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Trafic en Asie du Sud-Est

La circulation non contrôlée des médicaments en Asie du Sud-Est et au Cambodge

The Circulation of Uncontrolled Pharmaceutical Products in Southeast Asia and Cambodia
Frédéric Bourdier, Boravann Man et Phasy Res

Résumés

L’article traite de la circulation non réglementée des médicaments industriels au Cambodge évoquant la dimension régionale, avec quelques allers et retours internationaux, afin de se faire une idée de l’ampleur du trafic. Le pays se trouve en effet au carrefour de routes maritimes, aériennes et routières qui conditionnent la destination et le passage des médicaments contrefaits ou de qualité inférieure. Une seconde section s’intéresse à ‘la géopolitique des produits de contrebande’. Nous évoquons les modalités de production des substances illicites, et nous décrivons les instances de sécurité qui s’occupent du contrôle des réseaux de contrebande. Un passage à l’échelle globale est alors indispensable car la distance géographique ne tient pas lieu d’obstruction. La troisième section fait état des dispositifs légaux, matériels et humains en place pour l’amélioration de la gestion contrôlée des médicaments. Nous estimons qu’il est important de relever les aléas, contradictions et malentendus qui en découlent, du fait d’un ensemble de facteurs entrelacés qui menace de court-circuiter une stratégie de lutte intégrée. Une quatrième section est consacrée aux dynamiques de lutte contre les médicaments illégaux dans la sous-région du bassin du Mékong avec le Cambodge comme épicentre. Sont passées en revue les actions concertées et les stratégies suivies, avec une attention portée aux dispositifs de collaboration qui existent (ou pas) entre les autorités nationales, les ONG et les agences internationales.

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Texte intégral

Introduction

1Après des années de recherche sur la santé au Cambodge, d’observation de pharmaciens avec ou sans diplôme, de fréquentation de fonctionnaires en charge de la qualité et du contrôle des produits pharmaceutiques au ministère de la Santé, et d’écoute de témoignages de malades sur les médicaments qui ‘ne fonctionnent pas’ (thnam at korpi), on serait tenté de penser qu’un des problèmes numéro un du pays réside dans l’absence de vigilance dans l’approvisionnement et la distribution des médicaments. Aucune donnée de pharmacovigilance, même imprécise, n’existe sur les conséquences nuisibles et parfois même mortelles liées à une médication inadaptée, ni sur les dégâts causés par les faux médicaments.

2Le médicament moderne avait disparu de la circulation au Cambodge en 1975, hormis pour les élites du régime Khmer rouge qui imposèrent le retour aux pharmacopées traditionnelles pour le peuple. Il fallut la libération du pays en janvier 1979 pour assister à sa réintroduction progressive, d’abord dans les camps de réfugiés installés près des frontières thaïlandaises (Crochet, 2008), puis en raison des opérations de santé publique sous l’égide des communistes vietnamiens (Bourdier, 2014). Ces derniers cédèrent peu à peu la place à un nouveau gouvernement, épaulé par des organisations d’aide d’abord peu nombreuses qui affluèrent après les accords de paix de Paris de 1991. Le renouveau du système de santé, et l’introduction dans le pays de médicaments industriels ont eu lieu dans un contexte de transition caractérisé et une multitude d’interventions non concertées, essentiellement guidées de l’extérieur, désordonnées et mal planifiées. Ce legs du passé pèse dans les pratiques contemporaines d’acheminent et de distribution des médicaments qui empruntent une pléthore de circuits informels.

  • 1 En 2012, la nation aurait importé 165.57 millions de dollars de médicaments et de produits pharmace (...)

3L’industrie moderne du médicament est en plein essor: en octobre 2014 on dénombre onze pharmacies nationales dont cinq implantées en dehors de la capitale. S’ajoutent plus de 300 compagnies d’importation, dont 60% indiennes. La croissance rapide des entreprises pharmaceutiques locales aussi bien que l’implantation de compagnies étrangères correspondrait, selon le ministère de la Santé (ministry of Heatlh : MoH) à une demande grandissante1. Ces compagnies, concurrencées par des médicaments introduits par des filières clandestines, utilisent les réseaux publics ou privés pour distribuer leurs médicaments. Une vaste panoplie de remèdes circule ainsi jusque dans les coins les plus reculés de la contrée, sans passer systématiquement par les pharmacies privées enregistrées. Ils circulent grâce à des intermédiaires et revendeurs ambulants qui les mettent à disposition dans des lieux les plus inattendus, depuis les épiceries villageoises jusqu’aux entrepôts de fortune et maisons privées qui stockent la marchandise. Il s’en suit que les professionnels de santé sont perçus comme des intermédiaires non indispensables dans la quête de médicaments (Van der Geest & Whyte, 2003, p. 92).

Evolution du commerce illégal de produits pharmaceutiques

4S’il est impossible de mesurer avec exactitude l’amplitude de la contrefaçon de médicaments2 étant donné sa nature clandestine, des données, même imprécises, commencent à faire surface depuis les années 1990, avec des pourcentages de médicaments illégaux se situant entre15 et 50% des médicaments distribués en Afrique et en Asie (WHO, 1992 ; Cockburn et al., 2005). Encore faut-il souligner que les modalités de recueil des données ainsi que les renseignements sur la méthodologie d’investigation demeurent incomplets comme cela a été remarqué au Cambodge comme ailleurs (Newton et al., 2011 ;Baker, 2012). Au cours des deux dernières décennies, des rapports chiffrés, plus détaillés, davantage ventilés et mieux argumentés sur la situation mondiale concernant la production et le trafic des médicaments sont disponibles. Une grande majorité fait état d’une situation globale alarmante : une vaste enquête conduite dans 25 pays montre un taux de médicaments illégaux (critères de contrefaçon ou de sous-dosage confondus) variant de 11 à 48%. En ce qui concerne l’aspect qualité/contrôle, 93% des médicaments sous-dosés possèdent une quantité inadéquate d’ingrédients actifs, 47% n’ont aucun ingrédient actif, 40% connaissent un excès d’ingrédients actifs, tandis que 27% ont des mauvais ingrédients actifs, 33% ne se dissolvent pas correctement et 13% sont impurs (Almuzaini et al., 2013). Des données nationales supplémentaires compilées sur plus d’une décennie par l’Organisation mondiale de la santé (OMS ou WHO en anglais selon les sources dans ce texte) parlent d’elles-mêmes3 : au Pérou, la vente non contrôlée de médicaments serait passée de 40 millions de dollars en 2002 à plus de 66 millions de dollars en 2006 d’après l’association nationale des laboratoires pharmaceutiques. En Indonésie, il était estimé en 2005 que 25% du marché national des médicaments était absorbé par une quelconque contrebande cumulant près de 500 millions de dollars. Les compagnies pharmaceutiques du sous-continent indien estimaient quant à elles, dès 2003, qu’un médicament sur cinq vendu dans les grandes métropoles était faux et que la quantité totale des produits sans aucune efficacité thérapeutique était passée de 10% à 20% à l’intérieur du marché national en quelques années. En Chine, une autre approximation datant de 2002, effectuée par l’association nationale de recherche et développement pour la pharmacovigilance, rapportait 8% de médicaments vendus hors de tout contrôle.

  • 4 Toujours selon des sources officielles à prendre avec des pincettes, il y aurait 1477 pharmacies en (...)
  • 5 Pour une définition, voir http://apps.who.int/phint/en/p/docf/ [page consultée le 5 septembre 2014]
  • 6  La forme galénique désigne la forme individuelle sous laquelle sont mis réunis les principes actif (...)

5Une enquête liminaire du MoH au Cambodge conduite la même année, mais conduisant apparemment à une sous-estimation et sans indication méthodologique, révélait que 13% des médicaments disponibles sur le marché étaient tout simplement faux ou non conformes aux normes attendues, principalement en ce qui concerne les antipaludéens et les antibiotiques. Une autre étude nationale, réalisée en 1999, avait déjà montré que 60% des 133 vendeurs randomisés vendaient en guise d’antipaludéen des tablettes de mefloquine à base de sulphadoxine/ pyrimethamine à moindre effet thérapeutique, quand ce n’étaient pas des médicaments sans aucun ingrédient actif, mais offrant un prix très concurrentiel (Rozendaal, 2001). De nouvelles données obtenues à partir d’enquêtes scrupuleusement échantillonnées apportent des indications plus précises. Une enquête longitudinale nationale sur 34% d’un échantillon de 498 pharmacies officielles4 a révélé que 79% des médicaments n’étaient pas enregistrés au département de contrôle des médicaments et des produits alimentaires (Department of Drug and Food : DDF) du MoH tandis que 27% ne passaient pas les tests « chromatographie et désintégration »5 (Lon et al., 2006). Une seconde enquête plus récente sur treize sites réalisée en collaboration entre le DDF et l’agence d’aide américaine USAID avec des laboratoires provinciaux mobiles s’est concentrée sur la qualité des médicaments antirétroviraux, antipaludéens et contre la tuberculose. Les résultats ont permis d’identifier 9,4% de médicaments (N = 470) non conformes de 2005 à 2007, contre 3,4% (N = 1716) de 2007 à 2009 (Phanouvong, 2010, p.10). Une troisième étude paludisme réalisée dans les six provinces occidentales proches de la Thaïlande auprès de 2000 patients diagnostiqués a montré un taux d’échec thérapeutique de 12,3% avec des antipaludéens sous-dosés, à dissolution partielle ou présentant de hauts niveaux d’impureté (Phanouvong et al., 2013). Comme on le sait, les conditions de stockage conditionnent et aggravent l’inefficacité du traitement. Une étude sur la stabilité des dosages galéniques6 de 221 échantillons préparés et conservés dans les écosystèmes chauds et humides de la zone intertropicale avait montré à la même époque que plus de 52% des médicaments testés avaient perdu de leur efficacité.

6Le Cambodge est l’un des douze pays contribuant au système de recueil international de données MQDB (Medicines Quality Database), en libre accès sur un site web, offrant la liste des échantillons de médicaments testés, un peu plus de 13000 à ce jour (Krech et al., 2014a). Cette liste ne fournit pas que les produits dangereux pour la prise : elle inclut les médicaments légalement interdits. C’est ainsi qu’une étude échantillonnée réalisée au Vietnam et au Myanmar portant sur la qualité de douze antibiotiques et antipaludéens a pu démontrer la prédominance de médicaments sous-dosés sur ceux purement contrefaits et a incité les agences nationales impliquées à se pencher en concertation avec l’OMS, sur les systèmes de contrôle dans les pays producteurs davantage que sur les tests de laboratoires dans le pays d’origine. En effet, en admettant que ces derniers invalident la qualité du médicament, on est déjà devant le fait accompli du franchissement clandestin des frontières vers le pays destinataire (WHO, 1999). Idéalement, être en mesure de se pencher attentivement sur la qualité du médicament à son point de départ constitue une condition non substituable destinée à réduire le volume de la production exportable pour les pays de destination.

  • 7 Tel est le cas du Cambodge pour le trafic des stupéfiants en provenance d’Amérique latine et du tri (...)

7Cette vue d’ensemble justifie, la mise en œuvre d’actions concertées, étant donné que toute initiative qui se confinerait aux frontières géographiques d’un pays ou d’un ensemble de contrées voisines, ne ferait que traiter les symptômes d’une quelconque manière les modalités complexes du commerce illicite à l’échelle régionale et mondiale. Les médicaments illégaux peuvent très bien naviguer dans les pays d’origine de fabrication avant d’être exportés sélectivement vers des pays importateurs insuffisamment dotés de moyens de réglementation. Il arrive aussi que certains des pays récepteurs fassent office de plateforme, quand, par exemple, le risque de pénalité est perçu comme moindre. Des pays pauvres favorisent ainsi, à leur insu, le transit depuis les contrées voisines7. La réexpédition vers les pays voisins est renforcée par une demande en médicaments industriels généralement insatisfaite en terme de santé publique. Le manque créé la demande et la fourniture de médicaments prévaut sur la mise en place compliquée de mécanismes de prévention de commerces frauduleux. C’est en particulier ce cas de figure, conférant à certains pays à la fois les statuts de récepteur et de propagateur de médicaments interdits, qui existe en ce moment au Cambodge.

  • 8 Cette déclaration qui concerne autant les génériques que les médicaments de marque procure le désav (...)
  • 9 Qui plus est, les méthodes utilisées pour ne pas se faire identifier sont techniquement élaborées, (...)
  • 10 Le paiement par téléphone grâce au système ‘wind’ s’est répandu comme une traînée de poudre au Camb (...)
  • 11 Il existe bien entendu des distributeurs licenciés respectant les règles éthiques de commercialisat (...)

8En outre, les moyens modernes de communication, la rapidité et l’instantanéité d’accès des sources d’approvisionnement apparaissent également comme autant de phénomènes inédits susceptibles de faciliter les réseaux d’acheminement et de distribution des médicaments non contrôlés. On estimait il y a 10 ans que la moitié des médicaments achetés virtuellement à partir de sites Internet étaient contrefaits8 (WHO, 2012). Il existe des pharmacies enregistrées fonctionnant à partir de sites web qui ont l’avantage de livrer à prix modique une gamme de produits assortis de conseils appropriés, mais toutes les pharmacies virtuelles n’ont pas cette probité. Des moyens de contrôle existent mais force est de reconnaître l’inattention endémique portée à leur égard dans les pays du Sud9. Que l’on habite dans un village du Cambodge ou dans une métropole d’Amérique centrale, recevoir à domicile moyennant un virement par carte ou autre forme de paiement10 un assortiment de produits dont les bienfaits ont étés vantés par des spots médiatiques attrayants promettant guérison miraculeuse, performance sexuelle, rétablissement du bien-être et évacuation des maux les plus tenaces. Les moteurs de recherche sur Internet constituent l’outil majeur de ces nouveaux distributeurs non licenciés11 de médicaments et ils génèrent une pénétration large, rapide et peu risquée d’un marché global où les frontières géographiques sont abolies. Tout le monde n’a pas son écran informatique au Cambodge, est-on en droit de rétorquer, mais les relais d’échange et de solidarité sont nombreux : l’information se diffuse avec une rapidité déconcertante et les habitants de villages reculés ne sont pas en reste.

  • 12 Comme il se doit dans ce genre d’investigation sur la santé, les lieux ainsi que les noms de person (...)
  • 13 Inversement, le médicament générique aurait ‘mauvaise réputation’ et serait considéré comme une dro (...)

9Des enquêtes personnelles réalisées dans le sud cambodgien en mai/juin 2014 ont révélé l’existence de pharmaciens non certifiés et non enregistrés opérant en toute impunité (la police locale était au courant et percevait des ‘compensations’) non loin de la frontière d’un pays voisin12. Ils utilisaient à grands renforts médiatiques leur renommée en faisant état de leur charisme sur des blogs montrant leurs exploits médicaux passés, accrédités par une prétendue collaboration avec des mandarins de la médecine qui les fournissaient en produits exceptionnels. Plus loin, des médicaments réputés de ‘première classe’, car provenant de pays industrialisés, comme la France et l’Allemagne, avec un label de garantie ou perçu comme tel du fait de leur origine, restent à l’affiche dans des points de revente de produits pharmaceutiques et sont rapidement disponibles par les services modernes de livraison postale sans contrôle douanier. Ce marché a également pour cible une population cambodgienne aisée qui se détourne des produits de consommation nationale courants, estimés de moindre qualité, et est à la recherche de médicaments qu’elle juge plus prestigieux du fait d’une provenance qui tient gage de valeur ajoutée13. Plusieurs témoignages recueillis en milieu urbain cambodgien montrent aussi l’attraction, souvent irrésistible, des ‘nouveaux’ médicaments censés remplacer les plus anciens perçus comme désuets et donc moins efficaces. L’ancien n’a pas bonne cote.

L’aggravation de la situation en Asie du Sud-Est

10De nombreuses études sur les mouvements informels et illégaux dans la région du grand Mékong ont confirmé, chiffre à l’appui, que la grande majorité des produit manufacturés, médicaux et non médicaux, passait désormais par un processus sophistiqué d’acheminement réunissant plusieurs fabricants et intermédiaires achetant les matières premières. Ils participent à leur transformation jusqu’à leur conformation finale en ingrédients consommables, au détriment des matières jadis préparées naturellement de façon artisanale ou dans de petites structures industrielles villageoises (Thiesmeyer, 2010, p.89). Avec la libéralisation financière et la dérégulation progressive des marchés, la pratique du commerce sous toutes ses formes a pris un nouvelle impulsion eu égard à ce qu’elle était avant l’avènement de la mondialisation à l’aube du vingt-et-unième siècle. L’avènement de la gestion déléguée (‘outsourcing’) accompagnée de la délocalisation incite de nombreuses compagnies pharmaceutiques des pays développés à rester responsables de la recherche, du design et du marketing des produits. Mais, à l’autre bout de la chaîne, une grande partie de la production et de la distribution des produits est réalisée dans des contrées détenant une force de travail conséquente, mais moins coûteuse et exigeante en terme de revendications sociales. Ces pays producteurs sont plus pauvres, à l’instar du Vietnam et du Cambodge, ou des pays émergents comme la Chine et l’Inde qui continuent à disposer d’un vaste potentiel de ressources humaines vis-à-vis desquelles ils se rendent attractifs pour capter d’importants marchés internationaux. Rien d’étonnant à ce que ces lieux de production aux contours flous (mais par toujours) détiennent une capacité limitée de contrôle des produits manufacturés. En contrepartie, les compagnies étrangères doivent garantir le contrôle et la qualité. Cette mesure de protection est censée permettre au pays d’accueil de rompre en toute légalité le contrat en cas de non-respect des clauses ratifiées, et d’intenter des procès en cas de production ne correspondant pas aux critères de sécurité prévus. Cela dit, on imagine aisément la règle des ‘deux poids deux mesures’ dans les procédures d’enregistrement de médicaments, par exemple au sein d’un pays comme le Cambodge où l’investissement étranger constitue une priorité nationale.

11En même temps, l’opacité régnante sur la mise en place de mécanismes de contrôle adéquats constitue une porte d’entrée béante pour la fabrication de produits non autorisés. Comme les médicaments constituent un gigantesque marché mondial dont la demande va grandissante, tout laisse à penser, et des études récentes l’attestent (USPC, 2014 ; Krech, 2014b), que la tentation d’amasser de l’argent en produisant du faux progresse de façon parallèle à l’accroissement de la demande insatisfaite. L’apparence d’un médicament est facilement reproductible. Rien n’empêche que des produits manufacturés, mais sans effet thérapeutique, imitent parfaitement les versions originales de produits authentiques dans leur aspect, leur inscription et leur emballage. Et c’est ce caractère non distinguable qui constitue le plus grand danger en matière de santé publique. Il n’est guère étonnant que la concurrence entre vrais et faux médicaments tourne fréquemment à l’avantage des seconds qui peuvent se permettre, en l’absence de principe réglementaire, et donc de coûts afférents, de proposer des prix compétitifs, aptes à capter une frange socio-économiquement défavorisée et peu informée. Encore faut-il attirer l’attention sur ce dernier vocable : contrairement à une idée totalement irréaliste qui plaide pour le développement d’une expertise profane chez les preneurs de médicaments, qui les rendraient responsables de l’identification des produits frauduleux, il est convient de rappeler qu’il est tout d’abord du devoir de chaque Etat de s’associer à un réseau groupant d’autres Etats (puisque le trafic rend fictives les limites géographiques traditionnelles), tout en organisant simultanément son propre combat

12Au Cambodge, les médicaments illégaux, à l’image de la quasi-totalité de produits contrefaits comme un DVD, un paire de lunettes ou un parfum, peuvent être vendus sans encombre dans des marchés parallèles mais ils peuvent également être introduits dans la chaîne de distribution officielle des médicaments. Les informations vérifiables ne sont pas légion car le MoH rechigne à aborder un tel sujet qui démontrerait ses faiblesses et encouragerait une politique du blâme. Aussi convient-il de rester prudent sur l’origine des sources disponibles à cet égard. Des enquêtes personnelles permettent toutefois d’affirmer que si certaines filières du secteur privé sont largement utilisées pour alimenter les circuits de distribution des médicaments illicites, il arrive qu’il en soit de même pour le secteur public. Il y a de fortes chances que cela s’effectue à son insu. Quoi qu’il en soit il a été constaté, ponctuellement mais en plusieurs occasions, que des médicaments périmés provenant du secteur public, soit d’un centre de santé ou bien d’une plus grosse structure, ont été transférés dans des chaînes de distribution privées. Ils évitaient du coup leur destruction par la police économique ou les inspecteurs de santé, ce qui nécessite de lourds protocoles administratifs et offre une image dépréciative du système de santé.

Sournoiseries d’une accusation unidirectionnelle

  • 14 Une autre étude en cours se penche sur les déterminants qui conditionnent le recours au dispositif (...)
  • 15 A l’image de certaines pharmacies de Phnom Penh et d’autres centres urbains qui disposent d’un labe (...)

13Trop de discours tendent à accuser la victime, à savoir celui qui absorbe la médication. Mieux vaut selon nous aborder la question à partir d’un autre angle. On a vu que l’on ne pouvait guère s’étonner, au bout du compte, de l’existence de marchés parallèles du fait que des réseaux informels se tissent en se présentant comme ‘financièrement accessible pour tous’ et en absence de réglementation correctement implantée. Il ne s’agit pas de remettre en question l’establishment médical bien-pensant et ceux qui le défendent, et qui du même coup se posent en croisés dans la lutte contre la contrefaçon, à l’image des actions supportées par l’agence d’aide américaine (Lukulay & Coignez, 2012), ni encore moins de justifier des comportements criminels périlleux et parfois fatals pour le consommateur de médicaments. Il convient par contre de tirer les sonnettes d’alarme envers un mode de pensée partiel et partial, accusant inutilement les derniers échelons du système de revente (pharmacie non-enregistrée, épicerie) ainsi que l’acheteur de médicaments Mieux vaut tenir compte de certaines réalités très concrètes comme par exemple l’irruption pathologique et l’accessibilité du médicament. En cas de maladie aigue ou prolongée, la disponibilité immédiate du produit est essentielle pour le patient qui ne se soucie pas de ce qu’il contient puisqu’il s’en remet le plus souvent au fournisseur. Ceci est d’autant plus vrai au Cambodge en ce qui concerne une frange non négligeable particulièrement vulnérable des populations rurales qui préfèrent éviter les services publics14 et ne peuvent se permettre de se rendre immédiatement, ne serait-ce que pour des raisons économiques et de distance, dans les pharmacies enregistrées ayant pignon sur rue15. Nombreuses sont les familles paysannes qui déclarent prendre ce qui se trouve le plus proche, sous réserve de confiance établie : « On début, on essaye ce qu’on trouve sous la main et si ça ne va pas on peut envisager d’aller voir ailleurs ». A cela vient s’ajouter le fait continuellement démontré (Damme et al., 2004 ; Hardman et al., 2005) que l’intrusion de la maladie au Cambodge est fréquemment synonyme de dette chez les populations économiquement vulnérables qui, en situation de désespoir et sans ressource, ne sont guère en position d’être regardants ni d’exiger la preuve de la fiabilité des médicaments. L’administration consciencieuse de soins de santé qui devrait relever d’un droit élémentaire pour le patient est comprise comme un privilège ou un luxe souvent inabordable.

  • 16 L’histoire de la mise en distribution du Mediator contre le diabète a fait scandale en Occident.

14Les pays du Sud n’ont pas le monopole des pratiques abusives et sophistiquées dans un domaine aussi sensible que la production et la circulation des médicaments. Dans une autre perspective qui s’éloigne de la contrefaçon mais qui remet en question les bonnes pratiques, un laboratoire médical français comme Servier a depuis plusieurs années une succursale à Phnom Penh. La compagnie a continué à diffuser un produit interdit en France16 et qui n’est toujours pas retiré officiellement du marché cambodgien. Plus récemment en Europe, six laboratoires exportateurs ont été sanctionnés en juillet 2014 pour entrave à la concurrence par le commissaire européen chargé du dossier. Au total, l'amende s'élève à 427,7 millions d'euros, dont 331 millions pour Servier, le deuxième laboratoire pharmaceutique français. Dans un communiqué de presse, le représentant de la Commission européenne expliquait que grâce à l’acquisition de technologies et la signature d’accords sur des brevets avec des concurrents fabricants de génériques, un des laboratoires avait mis en œuvre une stratégie visant à exclure ses concurrents et à retarder l’entrée sur le marché de médicaments génériques meilleur marché, au détriment des budgets publics et des patients (Agence France Presse, 2014). L’expérience montre en effet qu’une concurrence effective dans le domaine des génériques tire fortement le marché à la baisse. Ces types de pratiques, prenant leurs sources dans des pays occidentaux, nuisent directement aux systèmes de santé nationaux des pays comme le Cambodge

Dispositifs légaux et instruments de lutte contre le trafic au Cambodge

  • 17 Hormis ce qui a été décrit dans la section précédente concernant l’attente d’une signature de conve (...)

15Même si l’OMS est en train de faire du lobbying pour durcir un statu quo endémique favorisant une relative impunité, la falsification des médicaments n’est pas encore considérée comme un crime international. Ceci rend compliqué pour ne pas dire impossible à un gouvernement isolé de remonter des filières, et procéder à une mise en examen de suspects dès lors que l’affaire dépasse le cadre du pays. L’absence, ou tout au moins l’insuffisance, de justice n’est pas tout : l’intensification de la circulation des marchandises facilite la prédominance du négoce illicite. Certains membres d’organisation influente, comme les représentants de l’unité de recherche de l’université Lao/Oxford associée à la mission Wellcome Trust, solidement implantée au Laos, militent pour une convention internationale de santé publique qui inclurait la notion de crime dans la juridiction internationale, et permettrait ainsi l’extradition des accusés et une lutte plus efficace contre les réseaux criminels (Newton, 2014). En attendant, une série de lois sur le contrôle des médicaments a été adoptée par le parlement au Cambodge en 1996 (Kingdom of Cambodia, 1996). En guise de sanction, les textes mentionnent une peine pouvant aller jusqu’à quinze ans d’emprisonnement, assortie d’une amende de... 5000 dollars. Quant à Singapour et le Vietnam, ils prévoient la peine capitale. La législation du royaume Khmer est relativement bien détaillée à ce sujet et le problème ne réside pas tant dans la mise en place d’une nouvelle jurisprudence, qui d’ailleurs s’opère de temps à autre17, que dans l’application effective des lois écrites, même si l’infraction peut sembler légère quand on regarde la somme modique à verser et la réclusion réelle des contrevenants.

Deux ministères accoudés mais distants.

  • 18 Hôpital de référence recouvrant une unité géographique.
  • 19 Il existe des machines sophistiquées pour tester la qualité contrôle des médicaments à l’Université (...)

16Le ministère de l’Intérieur (ministry of Interior : MoI) avec son département de police contre les crimes économiques est l’organisme compétent ayant droit de saisir, confisquer la marchandise illégale et conduire les suspects au tribunal. Les officiers de police peuvent opérer directement et immédiatement s’ils sont en possession de preuves. Leur corps est censé collaborer avec le bureau d’investigation sur le contrôle des médicaments qui, de son côté, relève de l’inspection sanitaire du MoH ayant seul la compétence technique pour vérifier la qualité des médicaments. Ce bureau d’investigation est composé de moins de dix inspecteurs travaillant à Phnom Penh, plus deux inspecteurs accrédités dans chacune des 24 provinces. Du personnel supplémentaire est présent dans chaque hôpital opérationnel18 et certains hôpitaux possèdent des dispositifs de contrôle supplémentaires, notamment près des frontières. Au total, 78 inspecteurs spécialisés dans le contrôle des médicaments ont étés recrutés dans le pays. Pour l’instant 14 des 24 provinces du pays sont équipées d’un laboratoire mobile (12 financés par USPPQM et deux par le Fond Global) permettant d’effectuer le test chromatographique qui fournit des indications sur la qualité des médicaments en déterminant le pourcentage d’ingrédients actifs (mais pas la mesure absolue). La police des provinces qui ne bénéficie pas de ces facilités n’a d’autre choix que d’envoyer la marchandise suspecte au laboratoire national de Phnom Penh qui dispose d’un laboratoire de contrôle sophistiqué pour évaluer la qualité des produits19.

17Les forces de l’ordre dépendant d’une branche ministérielle collaborent avec le MoH qui a compétence pour authentifier le caractère contrefait des produits pharmaceutiques. La police aux frontières, principalement au nord-ouest du pays dans les provinces de Païlin, Bantey Meanchey, Oddar Meachey, Battambang et Koh Kong plus au sud, ainsi qu’au sud-est près du Vietnam dans les provinces méridionales de Svay Rieng, Prey Veng et Kampot ont également reçu des formations spéciales compétences en matière de vigilance sur le « chourn do » (trafic des médicaments). Certains lieux de passages intenses comme à Bavet dans le sud-est, ont été récemment équipés de deux machines à scanner fonctionnant selon un principe similaire à celui que l’on trouve dans les aéroports. L’appareil identifie le contenu des bagages mais ne peut pas détecter les faux médicaments. Selon plusieurs sources cambodgiennes, l’efficacité du contrôle aux frontières serait amoindrie, voire neutralisée, par le rapport inégal des polices de chaque côté des frontières ainsi que, relations diplomatiques aidant, par des pressions sur les hautes sphères des douanes cambodgiennes dont les rênes seraient tenus par des Vietnamiens d’origine en poste au Cambodge. Nombreuses sont les personnes dans les milieux autorisés qui prétendent que la police cambodgienne répugnerait à effectuer des contrôles, même de routine, avec les véhicules vietnamiens qui transitent. Et de mentionner à l’appui l’absence quasi systématique de contrôle des bus vietnamiens faisant le trajet d’une capitale à l’autre (qui, selon les rumeurs, transportent pourtant un grand nombre de produits illégaux, y compris des médicaments), contrairement aux bus cambodgiens qui font l’objet d’un contrôle plus systématique au niveau de la frontière.

Un pays ingouvernable ?

18Il est intéressant de constater que ces accusations, souvent infondées, sont reprises dans les discours internationaux : la faiblesse des moyens dont se dote le gouvernement, ajoutée à la partialité politique des mesures de contrôle apparaissent comme un leitmotiv lénifiant dans la grande majorité des critiques portées sur les pratiques de gouvernance en général et les modalités de gestion du contrôle des médicaments en particulier. Selon une étude du cabinet Political and Economic Risk Consultancy (Perc) basé à Hong Kong, le Cambodge serait le deuxième pays le plus corrompu de l’Asie du Sud-Est après l’Indonésie. Cet indice de corruption établi pour le Cambodge en 2011est confirmée par une autre étude : le pays se retrouve à la 164ème place sur 188 pays dans le classement du Transparency International en 2013. Certes, les accusations portées, prenant en compte à la fois une gestion inadaptée des questions de santé et l’absence de renforcement de mesures de contrôle contre toute forme de trafic, peuvent sembler justifiées. Mais, encore convient-il de rappeler que la mise en place de mécanismes innovants et durables de contrôle et de réglementation implique une mobilisation en ressources matérielles et humaines importante, difficile à assumer, autant pour un MoH largement déficitaire en terme de budget santé alloué que pour un département de MoI débordé, soumis à de multiples pressions, et avec un effectif compétent mais numériquement faible.

19L’instauration de dispositifs d’entraide internationale ne porte pas encore les fruits espérés, doit inciter à ne pas céder à la tentation d’imputer les dysfonctionnements aux seuls dispositifs internes contrairement à ceux qui est dit et redit (voir : Un, 2011 ; Le Bonte, 2006). L’histoire récente d’un pays sous perfusion internationale est là pour rappeler les moyens utilisés, la confusion et les mécompréhensions véhiculés par des agences d’aide qui, tout en profitant à une élite ayant su s’accaparer les retombées de la croissance économique (Dupont, 2005), finissent, à force d’interférence - perçue comme ingérence insoutenable chez de nombreux Cambodgiens - par conférer méfiance et retrait sur soi chez de nombreux membres des institutions nationales. Dans le même temps, ces dernières sont obligées de continuer à composer bon an mal an en l’absence d’autonomie financière et de compétence technique. D’où le dilemme d’un gouvernement qui cherche à s’affranchir de certaines formes de dépendance politico-idéologique sans être encore en mesure de se départir d’un apport financier non négligeable provenant de l’extérieur. Le flou parfois délibéré ainsi que l’opacité des mécanismes de gestion interne que les agences gouvernementales dévoilent au compte-goutte aux organisations d’aide mériteraient d’être davantage étudiés à la lumière de ces enjeux sociopolitiques opposés. Il ne s’agirait pas de chercher justification à toute absence de transparence mais il serait plus constructif d’en saisir les rouages à partir desquels il serait possible de cerner les logiques complexes et contradictoires auxquelles sont soumis les acteurs locaux. Evoquer la corruption rampante, comme cela se fait ouvertement mais sans chercher à en contenir les tenants et les aboutissants ne mène par à grand-chose, si ce n’est mettre en accusation une entité abstraite, sans en appréhender le contexte.

Équivoque et confusion des termes retenus

20L’accusation fourre-tout d’illégalité rampante constitue un puissant outil idéologique de l’aide étrangère. Elle s’associe aux entreprises de moralité dont les effets délétères se retrouvent régulièrement dans les griefs provenant de nombreux ministères, y compris ceux en charge de la surveillance technique, scientifique et légale du médicament. Nous avons jusqu’à présent employé les termes ‘contrefait’, ‘de qualité inférieure’, ‘illicite’ ou ‘illégal’, mais encore conviendrait-il de préciser la signification, mouvante, que recouvrent ces désignations. L’OMS utilisait jusqu’à une période récente la notion de ‘médecines de qualité inférieure’ pour désigner les produits médicaux sous dosés, faux, falsifiés ou contrefaits. Les médicaments de qualité inférieure peuvent donc être produits par des fabricants légitimes qui ne satisfont pas aux standards pharmaceutiques pour cause d’erreurs dans la qualité ou la quantité des matières premières utilisées ou bien dans le processus de fabrication. Une revue des définitions adoptées à l’échelle internationale (Newton et al., 2011 ; Almuzaini et al., 2013), ajoutée aux commentaires qui s’y greffent (Park, 2009), et conjuguée à la variabilité des amendements nationaux montre la fluidité des interprétations suivant qu’elles mettent l’accent sur les lois de commerce international (Moken, 2003) ou sur la qualité intrinsèque du médicament (Newton et al., op. cit.). Elle attire aussi l’attention sur la confusion que peut recouvrir l’usage indifférencié d’un terme ou d’un autre, et insiste sur la nécessité de séparer clairement les produits sous-dosés ou sans efficacité thérapeutique des produits efficaces mais copiés et distribués sans autorisation. Des scientifiques renommés se sont mobilisés contre cette tendance délibérée de brouiller les cartes (Newton et al., op. cit.) en plaidant pour une nette distinction entre plusieurs types de « faux », afin de mieux les évaluer à partir de caractéristiques précises des médecines de qualité.

21Au Cambodge, le DDF du MoH retient quatre critères rédhibitoires : l’inadéquation des principes actifs, l’importation frauduleuse, l’emballage déficient ainsi que l’absence ou la non-conformité de l’enregistrement. Efficacité thérapeutique, taxation, conditionnement et inscription au registre sont les quatre formules privilégiées. L’examen relatif aux procédures d’enregistrement reçoit une attention toute particulière pour l’organisme compétent DDF siégeant à Phnom Penh. Au total près de 5000 produits étaient enregistrés en octobre 2014. Le fait de ne pas l’être implique, localement, que le produit est illégal car il n’a pas passé les procédures d’enregistrement retenues par les ministères de l’Intérieur et du Commerce. Cela ne donne aucune indication sur ses composantes pharmacocinétiques ni sur sa valeur thérapeutique. L’ajout des trois autres critères retenus apporte une certaine confusion : par exemple, de bons médicaments - dont on ne sait pas toujours s’ils ont reçu une autorisation de mise sur le marché ou d’un équivalent d’un pays étranger - peuvent ne pas être enregistrés afin d’éviter le paiement des taxes d’importation, ou l’emballage d’un médicament être soumis à une pluralité de vérifications bureaucratiques retardant sa mise en circulation, ce qui, paradoxalement, concourt à sa dégradation quand les entrepôts accrédités ne remplissent pas les conditions thermiques attendues de stockage (Baratta et al. 2012). Il faut savoir qu’une firme productrice ou importatrice doit attendre au moins trois mois pour recevoir la licence de commercialisation d’un produit. Le temps imposé pour tester les normes de bonne conformité peut être écourté, moyennant ‘arrangement financier’ entre les deux parties. Le délai peut être aussi utilisé pour éviter, ou différer, une concurrence dans le domaine de la distribution. Des enquêtes personnelles témoignent de situations où des propriétaires d’établissement de vente de produits pharmaceutiques ont joué de leur relation avec des fonctionnaires du MoH pour saisir les départements en charge du contrôle et de la qualité. Leur objectif était de conduire une enquête poussée sur l’origine et la fiabilité de médicaments susceptibles de rentrer en compétition, en raison de leur prix modique, avec leurs propres produits. Quand la personne en charge de l’investigation demandait à ses collègues du ministère la raison de ce travail de longue haleine, apparemment peu justifié vu la traçabilité des médicaments et la connaissance préalable de l’importateur, la réponse était que le coût trop avantageux de ces médicaments constituait en soi une présomption de falsification.

  • 20 Mesure qui autorise un gouvernement à choisir quelqu’un d’autre pour produire un produit ou un proc (...)

22On a vu qu’une autre forme d’ambiguïté du terme de contrefaçon provient de son acceptation collective par les pays membres de l’Organisation mondiale du commerce (OMC). Elle implique la reconnaissance des accords sur les aspects de propriété intellectuelle relatives au commerce (APDIC) qui insiste sur les règles de circulation des biens. Le Cambodge est signataire du traité OMC depuis 2004 et il est en principe contraint d’obéir aux règles internationales qui régissent l’importation et l’exportation des médicaments. Dans ces conditions, et en l’absence de circonstances extraordinaires en matière de santé publique autorisant le recours à la licence obligatoire20 (comme ce fut la cas en temps d’épidémie de sida au début des années 2000 avec l’achat autorisé de génériques en Inde), des médicaments répondant aux normes de contrôle qualité peuvent être considérés comme contrefaits non seulement s’ils n’ont pas étés déclarés à la douane ou si le volume reçu ne correspond pas au volume déclaré, mais s’ils dérogent aux règles de protection et d’exclusivité des produits patentés des grandes firmes pharmaceutiques. Dans ce dernier cas, un médicament générique copié sans autorisation mais au coût nettement plus avantageux en terme de santé publique recevra l’étiquette discriminatoire de ‘produit contrefait’. Alors que des pays émergents comme l’Inde ont su se donner les moyens, politiques et techniques, pour imposer des renégociations sur la copie avec les organismes internationaux, d’autres comme le Brésil, tout en promouvant la technique de l’ingénierie inversée ont été amenés à dialoguer avec la société civile (Biehl 2009), un tel débat devient presque incongru au Cambodge en proie à toutes formes de pressions extérieures. Le pays seul à négocier avec des firmes étrangères produisant des génériques, au risque d’être moins regardants face aux critères de qualification et d’homologation retenus par l’OMS. Des médicaments subventionnés comme les antirétroviraux, les antipaludéens et contre la tuberculose bénéficient de mesures d’exception car ils sont pour la plupart achetés par le Fond Mondial moyennant des dispositifs légaux de contrôle dès l’acheminement (AMFm Task Force, 2007). Mais il n’en va pas de même pour la grande majorité des médicaments contre des pathologies graves et répandues comme le diabète, l’hypertension, les insuffisances respiratoires et l’hépatite B et C, et les coûts de traitement accablants restent à la charge du patient, y compris dans les structures publiques de santé.

Progrès et limites d’une stratégie de lutte concertée au Cambodge

23On pourrait penser que les organisations internationales et nationales qui interviennent dans la lutte contre le trafic du médicament non contrôlé dans la sous-région du bassin du Mékong présentent des prédispositions presque ‘naturelles’ pour travailler ensemble, vu le caractère consensuel d’une lutte contre un tel fléau. Sauf exception, il n’en est rien et la collaboration est loin d’être automatique, notamment entre institutions nationales agitées par d’incessants ‘conflits d’intérêts’ puisant leurs sources dans la rencontre inopinée entre inconstance des interventions étrangères et héritage prédateur de la société khmère (Mikaelian, 2008).

Un panel d’acteurs hiérarchisé avec moyens de lutte différenciés et peu articulés

24À partir des années 2000, la notion d’‘intérêts partagés’ fut mise en avant moyennant l’adhésion cambodgienne à une sorte de traité global comparable à celui prôné par une fédération de professionnels de la santé (Attaran, 2012), insistant sur la transparence, l’articulation entre organisations concernées ainsi que sur la concertation pour la mise en place de politiques communes. Il serait exagéré d’affirmer que ce projet est resté lettre morte, mais les étapes successives qui devaient contribuer à son élaboration ont suivi un escalier en colimaçon, des bifurcations, et des chemins sans issue semés de passe-droits.

  • 21 Le dernier en date étant le "mécanisme de stabilité des Etats membres".

25L’OMS en tant qu’instance régulatrice internationale de la santé publique fut un des collectifs à s’impliquer dans les politiques du médicament. Parallèlement à la constitution d’une liste de médicaments essentiels, elle a produit d’intéressants guides d’analyse économique sur la circulation des produits pharmaceutiques (Dumoulin, Kadar & Velasquez, 2001). Par contre, la réalisation de conditions idéales pour rendre accessible à la population mondiale des médicaments sûrs, efficaces, de bonne qualité et au moindre coût, qui fait également partie de son mandat, se heurte à une série de problèmes encore irrésolus, notamment quand il s’agit de prendre une décision sur la manière de combattre le trafic de médicaments. Après des années d’incessants débats au sein d’un groupe de réflexion qui a changé plusieurs fois de noms21, aucun accord, même de principe, sur la façon de poser le problème des pratiques frauduleuses, et par conséquent pas davantage sur les actions concrètes à mener, n’a été trouvé (Attaran, 2012). En dépit de ce contexte vide de substance, le bureau de représentation OMS à Phnom Penh a été le premier à intervenir, en collaborant, bien qu’en dents de scie, avec le bureau des Nations Unies contre la drogue et le crime. Ce dernier était mieux placé pour aider à renforcer les lois auprès du gouvernement dans la lutte contre les produits pharmaceutiques transitant par des routes illégales (ne respectant pas les droits de propriété intellectuelle) et de mauvaise qualité.

26L’agence genevoise a facilité par la suite la venue d’entités légales. La première en date est l’association pharmaco-médicale des Etats-Unis (USP), soutenue par l’agence d’aide américaine, qui a mis en place un projet régional pour renforcer les capacités des autorités nationales responsables de la circulation du médicament. Elle a apporté de nouvelles techniques d’investigation (à l’instar des laboratoires mobiles déjà évoqués), et sensibilisé les populations. La seconde institution, l’association japonaise des établissements pharmaceutiques (JPMA) de concert avec l’université nippone de Kanazawa, travaille depuis 2006 sur des aspects similaires, mais elle reste discrète sur les campagnes de masse et se concentre sur le partage de savoirs et le transfert de technologies des matériaux et méthodes de contrôle sur la qualité des médicaments au MoH.

27Avec le programme FSP Mékong, la France a signé des accords de coopération au Vietnam et au Cambodge portant sur l’appui sanitaire et sécuritaire. Les accords signalent deux axes privilégiés : le soutien contre les médicaments dangereux ainsi que la prévention contre le commerce illicite enfreignant les règles de l’OMC et de l’APDIC. La mise en place du projet en pays Khmer, avec cinq millions de dollars déboursé pour les cinq premières années, put démarrer en juin 2010 grâce au soutien d’un sous-secrétaire d’Etat du MoI, francophone et soucieux de renforcer cette initiative. Le mandat FSP Mékong consiste, avec la participation d’un comité interministériel (Affaires Etrangères, Santé, Intérieur, Justice, Finance) auquel se joint la Gendarmerie Royale du Cambodge, à assurer la formation par une mise à niveau des forces de l’ordre. La répression semble moins du ressort de la coopération française qui la délègue aux partenaires locaux. La création d’une structure intitulée ‘office central de lutte contre les produits contrefaits’, localisée siège d’un commissariat, fut l’étape indispensable destinée à établir un comité de coordination. La structure reçut l’accréditation du gouvernement en mars 2014 et put ainsi être transformée en unité opérationnelle, donc plus vivante et efficace, autorisée à identifier des trafiquants, effectuer des suivis et arrêter les suspects (les inspecteurs de santé, qui sont des officiers de police judiciaire, sont autorisés). Il y aurait, selon les dires de personnels rattachés au projet, expectative d’étendre la coopération internationale et les renforts de service dans le cadre de la lutte contre la contrefaçon, ave une structure Asean à l’appui.

28Signalons encore le Wellcome Trust qui, bien que n’étant pas implanté au Cambodge, a une influence dans la lutte contre la circulation des faux médicaments dans le pays étant donné qu’il travaille de longue haleine en collaboration avec Interpol et les gouvernements laotiens, vietnamiens et chinois invités sur le suivi épidémiologique de faux médicaments. Cette collaboration amène à enquêter aux frontières et à remonter les filières jusque dans les lieux de confection. D’autres ONG, locales et internationales, intègrent la lutte contre les médicaments à moindre effet thérapeutique dans des programmes plus vastes sur l’accès aux soins de santé. Il en est de même pour l’association Medicam, un organisme fédérateur né en 1989, composé de professionnels de santé qui prête main-forte à une centaine d’associations locales pour la gestion de projets et le renforcement des capacités. L’association se concentre aussi, à partir de débats publics qu’elle organise, sur le plaidoyer auprès du gouvernement et la mise en place de stratégies originales et circonstanciées pour l’accès aux médicaments essentiels afin de limiter l’arrivage de produits contrefaits.

29Au niveau national les trois principaux intéressés (Santé, Intérieur, Commerce) doivent jongler entre le juridique et la santé proprement dite. Il est compréhensible que le non-respect de l’application des règles de l’OMC et de la propriété intellectuelle ne soit pas toujours perçu comme une préoccupation première (mais cela ne peut être dit, au risque d’accusations d’immoralité et de sanctions économiques internationales), à l’opposé de la lutte contre la contrefaçon dont les ravages au niveau sanitaire constituent indéniablement une priorité absolue. Mais dans les faits, les conséquences économiques de la copie sur les fabricants de produits patentés sont abordées très secondairement.

Actions concertées et résultats déconcertants ?

30Commençons par ouvrir le carnet de terrain d’un auteur de cet article :

« Nous [la police anti-crime économique] avons eu l’occasion de conduire un raid accompagné du directeur provincial de santé local. Nous avions pris la précaution de désigner les pharmacies ciblées seulement 50 minutes avant l’opération. Seul un petit échantillon de quelques produits fut prélevé dans chaque officine. Tous contenaient une proportion non négligeable de produits non enregistrés ou périmés et certains d’entre eux s’avérèrent sous-dosés ou sans ingrédients actifs. Il s’avéra qu’une des pharmacies visitées renfermait un grand nombre de produits à efficacité thérapeutique réduite appartenait au directeur provincial de santé qui nous accompagnait et qui avait tout fait pour que nous évitions son inspection».

31Ce passage pioché au hasard des cahiers de note montre toute la complexité des rouages sociaux et politiques au sein des agences étatiques dont les représentants sont guidés par des intérêts communs mais également divergents. Ils montrent aussi le piège d’une analyse superficielle. Un directeur provincial de santé s’évertue à faire échouer les raids de la police économique non pas parce qu’il est forcément complice, mais afin de ne pas être accusé de négligence au cours du contrôle. De même, en cas de marchandise interdite interceptée, la destruction onéreuse par le feu opérée par la police d’intervention du MoI ne constitue pas un gage d’administration scrupuleuse de la circulation des médicaments dans le secteur privé et public pour les responsables de santé du district ou de la province. En même temps, éviter de mettre à jour trop d’exemples de perquisitions fructueuses est préférable pour le MoH soucieux de maintenir son image de marque qu’il doit garder pour répondre aux exigences des bailleurs de fonds. A vrai dire, ce même ministère rechigne moins sur la mise en évidence de médicaments illicites que sur sa médiatisation jugée excessive, en raison de ses implications nationales et internationales (accusation d’indolence, procès de mal gouvernance, etc.).

32Il existe en effet la perception fortement ancrée au sein d’un large public, local comme étranger, observateurs comme profanes, de l’inefficacité endémique du gouvernement quand il s’agit d’endiguer le trafic des médicaments de mauvaise qualité. Ce serait oublier un peu vite les efforts certes insuffisants mais tout de même réels d’identification des sources et des voies du commerce illégal. Les exemples qui abondent en ce sens montrent la nécessité de respecter le principe sociologique de symétrie évitant de brosser un tableau exclusivement noir de la situation. La collaboration d’un comité interministériel avec l’USPPQM, moyennant support logistique de l’OMS, constitue un exemple, aussi ténu soit-il, de tentative aboutie puisqu’elle a conduit, en 2010, à la fermeture de près de 65% des pharmacies non enregistrées dans le pays (Passi, 2013). Un problème de taille subsiste qui n’a pas été évoqué dans les rapports sonnant le glas de la lutte contre les faux médicaments car la fermeture de ces pharmacies n’implique pas l’absence de circulation de médicaments contrefaits : très vite, les réseaux se reconstituent, les commandes et les livraisons s’effectuent sans passer par des drugstores ayant pignon sur rue. Les mêmes médicaments sont à nouveau disponibles, arrivés par des voies plus souterraines et moins risquées pour les revendeurs. C’est ce qui nous a été donné d’observer dans une province éloignée de la capitale où la disparition des échoppes médicales, qui plus est provisoire en l’absence de suivi systématique par la police locale, a incité des commerces en tout genre à reprendre le marché du médicament, sans pour autant que lesdits vendeurs aient conscience du mal fondé de cette pratique, perçue comme une commodité vitale attendue par la population locale.

33Il existe également des ‘boîtes à succès’ : avec l’émergence progressive de la résistance aux antipaludéens à partir de 2007, l’attention s’est focalisée sur l’utilisation des faux antipaludéens non certifiés, susceptibles de renforcer la résistance au seul traitement de première ligne (thérapeutique combinée à base d'artémisinine : CTA) universellement reconnu contre le paludisme. Toutes les monothérapies importées à base d’artémisinine furent aussi interdites. Un afflux d’argent considérable de la Fondation Bill et Mélinda Gates et du Fond Global dans le pays a facilité la mise au point d’un dispositif de veille, de contrôle et de surveillance renforcée pour la qualité des antipaludéens (Phanouvong et al., 2010, pp.6-8). Les responsables du centre national de malariologie ont reconnu que la survenue de la résistance au traitement, dès lors qu’elle était devenue priorité internationale (il s’agit d’éviter sa diffusion jusqu’en Afrique), a donné au pays la possibilité financière de se doter d’une politique du lutte relativement efficace, à en croire les résultats restitués, pour éliminer une grande partie des antipaludéens de contrebande. Des actions quelques peu similaires, mais à moindre échelle, se sont étendues aux antirétroviraux mais on ne peut que regretter l’absence de mobilisation pour d’autres médicaments très fréquemment utilisés au Cambodge, faisant l’objet d’un contrôle plus élastique, tels des médicaments contre le diabète, la pression artérielle et les déficiences nutritionnelles.

34Reste que toute action concertée doit savoir ménager les intérêts des participants. A trop vouloir agir de façon isolée, le risque est grand de ne pas cerner la complexité du contexte, et donc de faire fausse route. Peut-être que la nécessité de faire des concessions quant à la façon de poser les termes de la lutte, au grand dam des ayatollahs prônant un combat sans merci, serait une voie fructueuse à tenter pour l’avenir. Par ailleurs, il a été démontré que les résultats positifs d’une opération qui est parvenue à remonter tout un réseau de trafiquants, depuis le passeur arrêté à la frontière jusqu’à l’usine clandestine de production en Chine méridionale (Newton et al., 2008) a bénéficié de la mobilisation d’institutions, de compétences et de ressources humaines conséquentes. Des négociations avaient également eu lieu pour conduire cette opération. Il est évident que de telles initiatives ne peuvent guère se répéter systématiquement, surtout quand sont confrontés des acteurs mus par des enjeux internes divergents, mais la nécessité du dialogue apparaît comme une condition sine qua non pour toute entreprise soucieuse de continuer et d’affiner les stratégies destinées à réduire l’acheminent et la distribution de médicaments inefficaces, dangereux ou mortels.

Conclusion

35La production de médicaments faux ou de qualité inférieure est un vaste problème encore insuffisamment documenté en dépit des nombreuses publications dont elle est l’objet et qui appellent à la mobilisation (Newton et al., 2002 ; Raymond, 2010). Trop peu nombreux les résultats concluants de collaboration internationale ayant pu mettre à jour un réseau de trafic organisé en remontant jusqu’à la source de production, et plus rares, en tous les cas au Cambodge, sont les exemples de collaboration entre entités locales. Pourtant cette menace globalisée affecte tout particulièrement les pays en développement et reste une importante cause de morbidité et mortalité. Dans la plupart des provinces khmères approchées, force est de constater qu’elle contribue à réduire la confiance publique dans les médicaments et les infrastructures publiques de santé. Un groupe de scientifiques travaillant en Asie du Sud-Est avaient déjà plaidé pour une étroite collaboration entre les entreprises pharmaceutiques, les gouvernements et les agences internationales impliquées dans le commerce, la santé, les douanes, et la contrefaçon (Cockburn et al., 2005). Le moins que l’on puisse dire est que cet appel fut inégalement reçu et mis en place dans la région.

36Théoriquement, les acteurs susceptibles d’être conviés à la table des négociations au Cambodge ne manquent pas, mais bien souvent leurs centres d’intérêts et leurs enjeux sont très divergents. Certains privilégient le néolibéralisme en brandissant l’adhésion à l’OMC et le respect de la propriété intellectuelle vis-à-vis des produits pharmaceutiques au détriment de préoccupations de santé publique. A ce titre, l’idée lancée par une minorité de scientifiques militants selon laquelle les médicaments ‘contrefaits’ devraient être prioritairement définis en terme de danger sanitaire, et non pas en terme d’objet juridiquement répréhensible (Newton et al., 2011), n’a pas encore fait son chemin. Et pourtant, la contrefaçon ainsi balisée serait du ressort des intervenants de santé publique, des ministères et des avocats partie civile chargés de rendre justice, et non pas en premier lieu des spécialistes de la propriété intellectuelle, des représentants des grandes firmes industrielles et commerciales préoccupés avant tout pour l’avenir de leur marché florissant.

37L’accès aux médicaments et la qualité de ces derniers constituent les deux faces du même problème ; une stratégie plus circonstanciée en faveur des populations vulnérables au Cambodge, et par extension en Asie du Sud-Est, doit prendre en considération leur complémentarité. Nous avons signalé en introduction l’importance d’une recherche opérationnelle face à la problématique du médicament non contrôlé, soumis aux aléas d’un marché sauvage. Nous avons vu que l’appellation ‘sauvage’ risquait de passer à côte du problème essentiel qui, ne l’oublions pas, est celui du bien-être des populations. Le caractère appliqué de la recherche en sciences sociales, trop succinctement développé dans ce texte, trouve sa justification étant donné l’ampleur des événements tragiques (décès, aggravation de l’état de santé, effets iatrogènes, etc.) qui accompagnent la prise de médicaments inefficaces. Toute recherche appliquée consiste à comprendre avant d’agir. En ce sens, aborder la question de la circulation non contrôlée des médicaments au Cambodge doit s’effectuer, d’après les premiers résultats de nos enquêtes, dans une perspective de santé publique au service des usagers. Plus qu’un choix fortuit, il s’agit d’une considération éthique incontournable, tant et si peu que le bien-être des populations défavorisées soit au centre des préoccupations d’un chercheur en sciences humaines.

  • 22 Ce qui ne veut pas dire qu’il faille éviter les campagnes de sensibilisation et de prévention dans (...)

38Dans le cadre d’un travail soucieux d’établir des liens entre trafic, accès aux soins de santé et médicaments, l’anthropologie de la santé publique peut apporter sa contribution de plusieurs manières comme cela fut longuement décrit (Massé, 2003). La perspective que nous appelons à mettre en œuvre prochainement, car totalement inédite dans notre cercle d’observation, envisage de se pencher sur la moralisation des comportements à risque des personnes qui s’approvisionnent, pour leurs proches et/ou pour eux-mêmes, dans différentes structures de distribution. Cette question mérite que l’on s’y arrête car il existe une tendance que l’on retrouve dans trop de discours, officiels et officieux, dans la presse comme dans des organisations honorables (Vrieze & Phorn, 2009) où l’on impute au patient une part de responsabilité dans le choix qu’il fait du ‘bon’ ou du ‘mauvais’ médicament22. Comme si le malade et sa famille avaient la compétence technique et médicale pour doser intuitivement, à la manière d’un professeur Tournesol éclairé, les principes actifs et, mieux encore, comme s’il lui était donné les outils pour évaluer objectivement une palette de gélules qui se présente à lui. Outre l’entreprise de déconstruction de cette représentation, la recherche à venir cherchera à rendre compte des relations entre qualité du médicament et inégalités de santé, par les mécanismes d’acheminement et de distribution auxquels prennent part une longue chaîne d’acteurs qu’ignore l’individu consommateur.

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Notes

1 En 2012, la nation aurait importé 165.57 millions de dollars de médicaments et de produits pharmaceutiques, ce qui, selon les sources de ministère du Commerce, correspondrait à une hausse annuelle de 33%. Pareillement, il était estimé que les Cambodgiens avaient dépensé 236 millions de dollars en médicaments en 2012, contre 217 millions in 2011 (source : Business Monitor International).

2 La notion usitée de ‘faux médicament’ est souvent trompeuse car elle ne discerne pas toujours celui de ‘qualité inférieure’ à celui qui est ‘contrefaits’. Pour plus de facilité, nous les regrouperons pour l’instant sous le registre de ‘médicaments illégaux’, même s’ils correspondent à deux types de classification (juridique et médicale) foncièrement différents.

3 http://www.who.int/medicines/services/counterfeit/impact/ImpactF_S (page consultée en septembre 2014)

4 Toujours selon des sources officielles à prendre avec des pincettes, il y aurait 1477 pharmacies enregistrées au Cambodge en 2013. L’étendue des services est très variable et les prix sont laissés au bon vouloir du pharmacien. Il est aussi fréquent qu’un pharmacien attitré ‘loue’ son autorisation de fond de commerce à des personnes n’ayant reçu aucune formation médicale moderne.

5 Pour une définition, voir http://apps.who.int/phint/en/p/docf/ [page consultée le 5 septembre 2014]

6  La forme galénique désigne la forme individuelle sous laquelle sont mis réunis les principes actifs et les excipients.

7 Tel est le cas du Cambodge pour le trafic des stupéfiants en provenance d’Amérique latine et du triangle d’or.

8 Cette déclaration qui concerne autant les génériques que les médicaments de marque procure le désavantage, et nous reviendrons plus bas sur ce point, de réunir sans distinction les médicaments à action thérapeutique réduite ou nulle et ceux qui sont efficaces mais juridiquement illégaux.

9 Qui plus est, les méthodes utilisées pour ne pas se faire identifier sont techniquement élaborées, changent très rapidement et les messages s’adaptent pour se rendre toujours plus attractifs afin de renouveler la clientèle.

10 Le paiement par téléphone grâce au système ‘wind’ s’est répandu comme une traînée de poudre au Cambodge.

11 Il existe bien entendu des distributeurs licenciés respectant les règles éthiques de commercialisation.

12 Comme il se doit dans ce genre d’investigation sur la santé, les lieux ainsi que les noms de personnes ne sont pas indiqués afin de se respecter les règles éthiques de confidentialité et d’anonymat.

13 Inversement, le médicament générique aurait ‘mauvaise réputation’ et serait considéré comme une drogue de substitut, y compris pour les indigents.

14 Une autre étude en cours se penche sur les déterminants qui conditionnent le recours au dispositif public de santé.

15 A l’image de certaines pharmacies de Phnom Penh et d’autres centres urbains qui disposent d’un label de garantie sur les produits qu’elles distribuent.

16 L’histoire de la mise en distribution du Mediator contre le diabète a fait scandale en Occident.

17 Hormis ce qui a été décrit dans la section précédente concernant l’attente d’une signature de convention collective qui, fort de sa répercussion internationale, tracerait les prémisses d’une orientation pour tous les pays concernés.

18 Hôpital de référence recouvrant une unité géographique.

19 Il existe des machines sophistiquées pour tester la qualité contrôle des médicaments à l’Université des Sciences de la Santé. Ces appareils seraient reconnus pour leur rapidité et leur grande fiabilité. Mais le MoH refuse de valider leur performance, alléguant que la technologie dont il dispose dans sa propre structure est suffisamment au point.

20 Mesure qui autorise un gouvernement à choisir quelqu’un d’autre pour produire un produit ou un processus patenté sans le consentement du propriétaire des droits de brevet.

21 Le dernier en date étant le "mécanisme de stabilité des Etats membres".

22 Ce qui ne veut pas dire qu’il faille éviter les campagnes de sensibilisation et de prévention dans la mesure où elles ne servent pas d’alibi à déresponsabiliser les autorités compétentes.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Frédéric Bourdier, Boravann Man et Phasy Res, « La circulation non contrôlée des médicaments en Asie du Sud-Est et au Cambodge », L’Espace Politique [En ligne], 24 | 2014-3, mis en ligne le 12 janvier 2015, consulté le 30 mars 2017. URL : http://espacepolitique.revues.org/3220 ; DOI : 10.4000/espacepolitique.3220

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Auteurs

Frédéric Bourdier

Anthropologue
IRD, ANR SOREMA (sociétés, résistance, malaria) au Cambodge et au Vietnam
fredericbourdier@online.com.kh

Articles du même auteur

Boravann Man

Chercheure SOREMA
Centre National de parasitologie et d’entomologie pour les maladies vectorielles, Phnom Penh
boravann@gmail.com

Phasy Res

Sociologue, chercheure SOREMA
Associée à l’IRD
resphasy.cambodia@gmail.com

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