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Trafic en Asie du Sud-Est

Migrations sanitaires et nouveaux enjeux autour la frontière lao-thaïlandaise

Health migration and new challenges around the Lao-Thai borderHealth Migration and New Challenges around the Lao-Thai Border
Audrey Bochaton

Résumés

Nous proposons d’explorer la recomposition actuelle de l’espace frontalier lao-thaïlandais à travers les comportements thérapeutiques des individus, et plus particulièrement le recours aux soins des Laotiens dans les hôpitaux thaïlandais limitrophes, appelés par commodité les recours transfrontaliers. Cette pratique d’une partie de la population vivant dans les bordures frontalières accompagne l’ouverture récente du Laos et souligne l’écart de développement existant entre les deux pays.

Les recours aux soins transfrontaliers sont des indicateurs pertinents pour décrire et expliquer les processus socio-territoriaux actuellement à l’œuvre au sein de l’espace lao-thaïlandais. L’approche par les soins présente l’intérêt d’aborder la frontière sous tous ses aspects : politique, économique, sociale, culturelle et sanitaire. La maladie ne concerne en effet pas seulement l’individu affecté dans son corps biologique, mais également sa famille, sa communauté, les thérapeutes, les institutions publiques de santé ainsi que les institutions administratives et politiques. L’approche sanitaire privilégiée dans cette contribution donne ainsi la possibilité de renouveler la réflexion sur la frontière.

Entre l’effacement progressif de la frontière dans les pratiques des patients et son maintien réaffirmé par certaines déclarations des dirigeants politiques et des responsables hospitaliers, l’espace lao-thaïlandais s’avère complexe ; les fonctions, tant de coupure que de couture, de la frontière sont tour à tour invoquées voire instrumentalisées suivant les intérêts propres à chacun.

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Texte intégral

Introduction

  • 1 Nous entendons par laotien les personnes de nationalité laotienne. 55% des Laotiens appartiennent à (...)
  • 2 Isan fait référence à Phak Isan qui signifie littéralement « Nord-Est »

1Longue de 1754 km, la frontière entre le Laos et la Thaïlande suit le Mékong sur la plus grande partie de son parcours. Les Laotiens et les Thaïlandais ont en commun un vaste patrimoine culturel, linguistique et religieux à travers le bouddhisme theravada. Plus qu’une proximité de voisinage, les liens qui unissent les deux peuples sont d’ordre filial, puisque « les ethnies dominantes en Thaïlande et au Laos partagent le même arbre généalogique » (Pholsena & Banomyong, 2004, p.69). Les membres de l’ethnie lao représentent au Laos à peine plus de la moitié des Laotiens1 avec environ 3,5 millions d’individus et on estime en Thaïlande qu’ils sont cinq fois plus nombreux avec environ 20 millions d’individus, la plupart étant regroupés dans le Nord-Est du pays, la région Isan2.

  • 3 « Ce qui est remarquable dans un Etat socialiste est l’importance de l’autonomie régionale officiel (...)

2Malgré ces points de convergence, le Laos et la Thaïlande se distinguent fortement du point de vue de leur organisation territoriale. L’espace frontalier laotien se caractérise par une géographie particulière puisque Vientiane (carte de localisation), la capitale du Laos, se situe sur les berges du Mékong en face de la Thaïlande. Cette position de capitale-frontière est singulière, les zones frontalières étant le plus souvent éloignées des zones de pouvoir. En outre, une grande part de l’activité économique et commerciale du Laos se situe le long de l’axe frontalier, dans les villes secondaires du pays, Savannakhet et Pakse. Cette organisation spécifique du territoire laotien, résultat de l’histoire, met en évidence un Etat-nation largement tourné vers son voisin thaïlandais qui se caractérise par un état centralisé. Comme l’observe Michel Bruneau, « il y a, d’un côté, des Etats forts qui ont réussi à établir et faire respecter, à quelques exceptions près, leur souveraineté territoriale à leurs frontières : la Chine, le Vietnam et la Thaïlande. D’un autre côté, des Etats faibles – Myanmar, Cambodge, Laos – n’ont pas réussi à établir un contrôle strict sur leurs zones frontalières et ne se sont pas encore assuré la maîtrise de leur auréole externe » (Bruneau, 2001, p.46). Ce dernier parle même d’un « polycentrisme laotien » pour décrire la manière dont s’organise le pays. Dès 1989, Christian Taillard faisait déjà le constat suivant que « (l)es difficultés de circulation, cumulées avec l’étirement du pays en longueur et l’attraction concurrente de ses deux principaux voisins, font que les provinces se différencient assez nettement en fonction de leur éloignement par rapport à Vientiane » (p.63). Si les zones de confins ne sont pas totalement sous contrôle laotien et sachant que la Thaïlande exerce une influence importante sur son voisin, on peut dès lors s’interroger sur les recompositions territoriales opérées dans les provinces laotiennes en position frontalière. Aussi, comme l’ont souligné plusieurs spécialistes du Laos (De Vienne, 1993 ; Jerndal et Rigg, 1999 ; Stuart-Fox 2006), l’autonomie économique et organisationnelle des provinces est relativement importante. A ce propos, Martin Stuart-Fox (ibid) écrit : « (w)hat was remarkable in a socialist state was the extent to which regional autonomy was given official recognition and even encouragement »3 (p.173). Dès lors, compte tenu de ces différentes caractéristiques, on peut se demander si les relations transfrontalières du Laos avec la Thaïlande tendent à prendre le pas sur les échanges internes au pays. Au classique fonctionnement centre/périphérie, ne voit-on pas se substituer sur cet espace frontalier un fonctionnement en archipel ?

3Dans ce contexte, nous proposons d’explorer la recomposition actuelle de l’espace frontalier lao-thaïlandais à travers les comportements thérapeutiques des individus, et plus particulièrement le recours aux soins des Laotiens dans les hôpitaux thaïlandais limitrophes, appelés par commodité les recours transfrontaliers. Cette pratique d’une partie de la population vivant dans les bordures frontalières accompagne l’ouverture récente du Laos et souligne l’écart de développement existant entre les deux pays.

4L’approche par les soins présente l’intérêt d’aborder la frontière sous tous ses aspects : politique, économique, sociale, culturelle et sanitaire. La maladie ne concerne en effet pas seulement l’individu affecté dans son corps biologique, mais également sa famille, sa communauté, les thérapeutes, les institutions publiques de santé ainsi que les institutions administratives et politiques. L’approche sanitaire privilégiée dans cette contribution donne ainsi la possibilité de renouveler la réflexion sur la frontière.

5En partant de l’idée que « les déplacements des hommes dans l’espace, quelles que soient leurs échelles et leurs modalités spatio-temporelles d’intervention (…) sont un puissant facteur de reconfigurations sociales et territoriales » (Capron & al., 2005, p.9), les recours transfrontaliers servent de révélateurs pour comprendre et analyser les processus socio-territoriaux actuellement à l’œuvre au sein de l’espace frontalier lao-thaïlandais.

Les recours aux soins transfrontaliers : un phénomène à multiples facettes.

6La frontière est une interface où se tissent des relations, conflictuelles ou de bonne entente. Mais la frontière est aussi une ligne de part et d’autre de laquelle s’établissent des institutions politiques, économiques et sociales spécifiques à chacune des deux nations. C’est cette double réalité frontalière que décrit Jean Gottmann en 1952 : « la frontière est une ligne ; elle limite l’espace sur lequel s’étend une souveraineté nationale. Le long de la frontière, deux souverainetés entrent en contact et s’opposent : de part et d’autre de cette ligne, tracée d’abord sur une carte, démarquée ensuite sur le terrain, les autorités ne sont pas les mêmes, les lois ne sont pas les mêmes ; donc, l’organisation des sociétés diffère ». Dans le cas lao-thaïlandais, les aléas de l’histoire et le développement séparé des deux pays expliquent dans une large mesure l’actuel différentiel de développement observé d’une rive à l’autre du Mékong

Inégalités sanitaires de part et d’autre de la frontière

  • 4 Le Programme des Nations Unies pour le Développement (PNUD) classe chaque année les pays selon un I (...)

7En 2007-2008, le Laos présente un Indice de Développement Humain (IDH)4 situé au 130ème rang sur les 177 pays classés tandis que la Thaïlande se positionne au 78ème rang. Cet indice synthétique permet ainsi de prendre la mesure des disparités de développement économique, social et sanitaire qui caractérise cet espace frontalier lao-thaïlandais.

8En matière sanitaire, la frontière lao-thaïlandaise se caractérise par une discontinuité forte. La comparaison de l’espérance de vie à la naissance en 2006 entre les deux pays présente ainsi une différence de plus de 10 ans : tandis qu’elle est estimée à 72 ans en Thaïlande, elle est de 61 ans au Laos (Statistiques de l’Organisation Mondiale de la Santé, 2008). Outre cet écart, les deux pays se distinguent aussi par l’inégale offre de soins disponible de part et d’autre de la frontière.

9L’avènement de la République Démocratique Populaire en 1975 marque véritablement le début de la santé publique au Laos. Avant cela, aucun dispositif sanitaire de type moderne et organisé n’existe véritablement ; la médecine traditionnelle des rituels et des remèdes (plantes médicinales et produits d’origine animale) constituent l’essentiel du savoir médical et des remèdes.

  • 5 « Les personnels de santé font payer des médicaments ‘gratuits’ »

10A partir de 1976, le nombre de structures publiques de niveau central, provincial et de district augmente rapidement mais des inégalités territoriales d’accès aux soins demeurent. En outre, malgré le renforcement du maillage sanitaire sur le territoire laotien, de nombreux dysfonctionnements persistent : le niveau de formation insuffisant des médecins se traduit par des diagnostics peu fiables. Aussi les très faibles salaires des médecins (entre 30 et 50 US$/mois) et des personnels soignants conduisent la plupart d’entre eux à exercer des activités parallèles en dehors de l’hôpital réduisant leur temps de présence dans les structures publiques. Cette situation augmente en outre le risque de corruption au sein de la structure en encourageant des rémunérations occultes versées par le patient au personnel hospitalier : le constat fait par Martin Stuart-Fox « Health workers charge for ‘free’ medicine »5 (2006, p.63) constitue un des aspects de ces échanges informels.

11Tous ces éléments concourent à une crise de confiance des Laotiens vis-à-vis de leur système de soins public comme l’ont relevée plusieurs auteurs ayant travaillé sur le Laos (Hours & Selim, 1997 ; Pottier, 2004 ; Mobillion, 2010). La combinaison d’éléments déceptifs côté laotien et d’éléments attractifs côté thaïlandais constituent le contexte de production des recours aux soins transfrontaliers.

Inscription historique et tendances récentes des recours transfrontaliers

  • 6 La zone en question s’étire le long du Mékong à proximité de l’actuel pont de l’Amitié qui n’exista (...)

12A partir d’une étude réalisée dans la zone de Tha Düa à près d’une trentaine de kilomètres en aval de Vientiane sur le Mékong6, l’ethnologue Richard Pottier (2004) rapporte dès les années 1970 l’existence de recours aux soins vers la Thaïlande. Parti du constat qu’il existait une réelle désaffection des Laotiens envers leurs centres de santé, l’auteur a cherché à en connaître les raisons. Parmi celles-ci, il relève une bonne accessibilité aux hôpitaux thaïlandais. Dans la zone qu’il a étudiée, « deux hôpitaux thaïlandais étaient facilement accessibles pour la population du müang Tha Düa. C’étaient celui du ban Nongkhay, situé immédiatement en face du ban Tha Düa sur la rive thaïlandaise du Mékong et celui du ampö Phon Phisay situé approximativement en face du tasèng Ban Dôn » (Pottier, 2004, p.169). Ce phénomène explique que 9% des femmes du district ayant accouché dans une structure de santé, sont allées en Thaïlande (Ibid p.180). Par ailleurs, l’auteur observe que les trois-quarts des médicaments vendus par les revendeurs villageois sont des produits thaïlandais (Ibid, p.273). L’auteur conclut que l’offre de soins thaïlandaise joue un rôle important dans les pratiques thérapeutiques des patients de la zone de santé de Tha Düa et fait la démonstration d’une dépendance extrême vis-à-vis de la Thaïlande. A l’origine de cette situation, l’auteur met en avant l’existence d’un ancien commerce inter-villageois très actif entre les deux rives du Mékong. 

  • 7 Cinq zones transfrontalières ont été sélectionnées afin de saisir la diversité des recours aux soin (...)
  • 8 Une cinquantaine d’entretiens ont été conduits avec les patients transfrontaliers dans l’ensemble d (...)
  • 9 La presse laotienne a constitué une importante source d’information pour cerner la ligne officielle (...)

13Pour évaluer les modalités actuelles des recours transfrontaliers, des analyses quantitatives ont été réalisées à partir des informations issues des registres d’activité des hôpitaux en Thaïlande entre 2000 et 2005. Des données d’enquête collectées au Laos en 2006 ont également permis de quantifier cette pratique transfrontalière en différents points le long de la frontière afin de rendre compte de la diversité des situations frontalières présentes le long de l’axe lao-thaïlandais7. Une approche qualitative, fondée sur des entretiens8 et sur l’analyse de la presse laotienne9, a également permis de saisir les perceptions des mobilités de santé par les patients, les personnels soignants et les instances politiques de part et d’autre de la frontière.

  • 10 Alors qu’une consultation est gratuite dans un hôpital public laotien, elle coûte entre 200 et 600 (...)

14Les enquêtes réalisées au Laos en 2006 ont mis en évidence un taux de recours aux structures thaïlandaises variant de 7 à 25% selon les régions frontalières étudiées. Concernant les données recueillies dans les hôpitaux thaïlandais (publics et privés) situés le long de la frontière, il apparait que le nombre de consultations des patients laotiens en Thaïlande varient de 150 à Chiang Mai à 18 000 à Nong Khai (carte de localisation) sur l’ensemble de l’année 2004. Les motifs de recours sont de nature multiple (accidents de la route, hypertension, accouchements, maladies infectieuses, etc.) et reflètent la difficulté des structures laotiennes à répondre aux besoins de la population. Les recours sont davantage motivés par la recherche de soins de qualité que par la possibilité de réaliser des économies, le coût des soins étant en effet plus élevé en Thaïlande qu’au Laos10.

15Une analyse diachronique (entre 1995 et 2007) des registres des patients laotiens des hôpitaux frontaliers thaïlandais montre en outre qu’il s’agit d’un phénomène croissant. L’hôpital privé Aek Udon à Udon Thani présente le taux de croissance annuel moyen le plus élevé et a vu sa patientèle laotienne augmenter de 23% par an de 2000 à 2007. Les structures publiques présentent, quant à elles, une évolution similaire avec toutefois des taux de croissance annuels moins élevés compris entre 2% (hôpital provincial de Nong Khai, 2000-2004) et 13% (hôpital régional de Chiang Rai, 2004-2007).

16Les structures de soins thaïlandaises qui profitent le plus des recours aux soins des Laotiens sont privées (cliniques et hôpitaux). A Udon Thani, les trois principaux hôpitaux privés attirent ainsi 93% des patients laotiens soignés dans la ville contre 7% pour l’hôpital provincial. Cette inégale répartition au profit du privé est observée dans des proportions très similaires à Nong Khai et à Chiang Khong. Néanmoins, il existe un net clivage entre ville et campagne. On observe en effet que les mobilités de santé initiées au départ de Vientiane, Savannakhet et Pakse se dirigent massivement vers des structures de soins privées situées de l’autre côté de la frontière : en moyenne 77% des patients transfrontaliers identifiés au sein de ces trois villes ont eu recours au privé (2006). Les villages situés en zone rurale se caractérisent au contraire par des recours majoritairement orientés vers l’offre publique thaïlandaise : 65% des patients transfrontaliers identifiés dans le village de Mouangkhousinh à Houayxay s’orientent de cette façon ; la proportion atteint même 92% dans le village de Kokluang (carte de localisation).

17En zone rurale, les problèmes d’accessibilité et les défaillances des structures de soins locales sont les véritables moteurs des recours transfrontaliers. De plus, comme les populations vivent essentiellement de l’agriculture, leur faible niveau de ressources les contraint à recourir à des structures thaïlandaises proches, engageant peu de frais de transports, et publiques où les soins sont peu chers. Ces populations cumulent donc un double handicap : celui d’habiter des espaces où les structures de soins sont soit absentes, soit de mauvaise qualité et celui d’avoir des moyens financiers limités. Ce cumul de désavantages fait des recours transfrontaliers dans les structures publiques thaïlandaises l’unique possibilité de sortir de l’impasse médicale dans laquelle elles se trouvent. Les recours aux soins des ruraux relèvent donc avant tout d’une nécessité médicale.

18En zone urbaine, les hôpitaux, plus facilement accessibles, sont de qualité supérieure (quoiqu’imparfaite) et les populations sont plus à l’aise financièrement. Dans ces conditions, c’est le caractère attractif des structures de soins thaïlandaises qui motive une large part des déplacements de ces citadins. La traversée vers la Thaïlande ne s’impose donc pas dans les mêmes termes qu’au départ des campagnes laotiennes. Bien qu’elles soient aussi motivées par une raison médicale, les mobilités des citadins sont également guidées par la recherche d’un service thérapeutique rapide et confortable, qu’ils trouvent dans les hôpitaux et cliniques privés thaïlandais.

19Aujourd’hui les populations des campagnes laotiennes recourent donc par nécessite car elles ne semblent avoir bénéficié ni des retombées du développement sanitaire ni de l’ouverture économique. A l’inverse, les recours des citadins, à la recherche de confort et de meilleurs soins, reflètent la modernisation de la société laotienne, liée au développement des échanges avec les pays limitrophes, à la croissance d’une classe commerçante active et plus largement à l’enrichissement de la population des villes. Dans ce contexte de changements socio-économiques rapides, de nouveaux besoins de soins apparaissent (liés aux accidents de la route, maladie endocriniennes et nutritionnelles) et la demande sociale évolue (rapidité des soins, confort, chambres privatives). Cela engendre un développement important de structures sanitaires privées thaïlandaises situées en face des grandes villes laotiennes, phénomène qui n’a en revanche pas été observé au cœur de l’espace frontalier rural. Le retard du Laos sur le terrain de la santé se trouve finalement accentué par la capacité de la Thaïlande à satisfaire la demande des patients laotiens à sa place. Cependant, l’ensemble des Laotiens vivant en situation frontalière n’ont pas tous recours en Thaïlande, la pratique étant en effet largement déterminée par des facteurs économiques, sociaux et spatiaux spécifiques à chaque individu.

Des déterminants économiques, sociaux & spatiaux

  • 11 Vieng Xai se situe dans la province de Houaphan au nord-est du Laos à proximité de la frontière vie (...)

20« Les riches ne vont pas en prison et les pauvres ne vont pas à l’hôpital » (« Phu hang mii bo khaw khuk, phuu thuk bo khaw hoong mo »). Tel est le titre choc et très évocateur d’un article paru dans la revue électronique New Mandala et tiré d’un propos recueilli par l’auteur auprès d’un habitant de la petite ville de Vieng Xai11 au Laos (High, 2007). Les inégalités d’accès aux soins au Laos comme dans de nombreux autres pays sont dans une large mesure liées aux revenus des patients. Une abondante littérature scientifique établit en effet l’influence du niveau de revenus sur le fait de recourir ou non à des soins, sur le choix des lieux de consultation et in fine sur l’état de santé (Ferland & Paquet, 1995 ; Kunst & Houweling, 2001).

21Recourir aux soins en Thaïlande nécessite en effet de posséder un capital suffisant pour se rendre à la frontière, payer les frais de traversée aux bureaux de l’immigration, accéder à la structure de soins thaïlandaise, payer la consultation et les médicaments et enfin prendre en charge les frais du trajet retour.

22C’est pourquoi il existe une corrélation positive entre les recours transfrontaliers et le niveau de revenus des ménages dans quatre des sept espaces frontaliers enquêtés : Mouangkhousinh, Vientiane, Sounantha et Pabath (carte de localisation). Dans ces villages, la part des individus disposant d’un revenu mensuel supérieurs à 100 US$ est significativement plus importante parmi les patients transfrontaliers qu’au sein de la population totale. Au contraire, dans les trois autres villages enquêtés (Kokluang, Pakkading Neua, Dongchik), aucun lien n’a pu être établi entre les mobilités et le revenu car celui-ci connaît de très faibles variations au sein de chaque village.

23Le capital économique n’influe donc pas sur les mobilités de santé de la même manière selon les régions. Au départ des villes laotiennes jouxtant la frontière – Vientiane, Savannakhet, Pakse – le capital économique est un déterminant important des mobilités. Les patients transfrontaliers d’origine citadine sont relativement aisés en comparaison du niveau de vie de la communauté urbaine en général. Ce constat recoupe les observations faites au sujet du choix des structures privées par les Laotiens des villes frontalières. A l’inverse, au départ des espaces ruraux situés à proximité de la Thaïlande, les recours transfrontaliers ne sont pas autant influencés par le capital économique des patients impliqués qui s’orientent ainsi préférentiellement vers les hôpitaux publics thaïlandais. Les montants des consultations et des médicaments y sont relativement modérés et s’accordent mieux aux possibilités financières des agriculteurs laotiens.

24Outre le facteur économique, nous avons observé qu’une bonne connaissance de l’espace limitrophe et la maîtrise des parcours menant de l’autre côté de la frontière constituent des déterminants importants des recours transfrontaliers ; ceci fait écho au constat que « la familiarité des lieux entraîne une minimisation de la distance » (Vigneron, 2001, p.44 en référence aux travaux d’Isabelle Derognat). Savoir utiliser et combiner divers moyens de transport, exploiter les expériences des lieux pratiqués ou traversés, connaître l’ici et l’ailleurs sont de forts atouts. Puisque « chaque acteur a sa cartographie mentale du système sanitaire et social, à partir de laquelle vont se construire les itinéraires personnels dans le système de soins » (Fleuret & Séchet, 2004 p.10), les déplacements répétés en territoire thaïlandais permettent d’apprivoiser les villes frontalières visitées, apportent une bonne connaissance des emplacements des lieux de soins et plus largement du fonctionnement du système de santé du voisin. Ainsi, l’intégralité des ménages ayant un ou plusieurs membres soignés en Thaïlande se rend par ailleurs régulièrement en Thaïlande pour des activités annexes. Les allers-retours entre les deux pays favorisent donc grandement les recours transfrontaliers, l’habitude créant les conditions favorables de ces derniers parce qu’elle permet de repérer les structures de soins situées de l’autre côté et familiarise les frontaliers avec les moyens de transports, les procédures d’immigration, etc. Il est courant que les patients profitent de leur recours en Thaïlande pour aller faire quelques courses avant de faire le trajet de retour chez eux. Certains font même coïncider leur consultation avec les jours de marché.

25Enfin, les recours transfrontaliers présentent tous une configuration réticulaire. Le malade n’est en effet jamais seul dans son cheminement décisionnel et la mise en œuvre concrète du recours ; il est toujours épaulé par les membres de sa famille ainsi que par ses proches (ami, voisin, collègue, etc.)

  • 12 Sur les 55 individus rencontrés en entretien, tous ont déclaré avoir orienté leur décision d’aller (...)

26Au fil des entretiens réalisés avec les patients, le bouche à oreille s’est ainsi révélé être au cœur de la circulation de l’information concernant une structure, un chirurgien, une spécialité médicale situés de l’autre côté12. L’entourage du patient peut en outre rendre le recours financièrement possible ou tout simplement jouer un rôle dans l’accompagnement de celui-ci.

  • 13 Avant 1975, les mobilités quasi quotidiennes de certains riverains de part et d’autre de la frontiè (...)

27Les acteurs des réseaux sociaux qui aident de près ou de loin les patients transfrontaliers à réaliser leur recours, dessinent des réseaux d’entraide emboîtés à plusieurs échelles : au niveau local, en Thaïlande13 et à l’international (Bochaton, 2015). Les aides émanant de ces trois pôles s’imbriquent, se combinent et s’ordonnent, l’éloignement du lieu d’émission n’affaiblissant en rien le pouvoir de l’information transmise.

28Le phénomène des recours transfrontaliers concerne certes les patients et leur famille en premier lieu mais son incidence dépasse largement la sphère individuelle et implique des enjeux politiques et économiques pour les deux états voisins. Les répercussions des mobilités de santé font l’objet de la seconde partie qui comprend en introduction un éclairage historique afin de saisir la nature ambivalente des relations lao-thaïlandaises contemporaines.

Incidence politique et impacts socio-territoriaux des recours transfrontaliers

29Il est fréquent de lire au sujet du Laos et de la Thaïlande que malgré leurs liens de parenté et leur proximité géographique, les deux pays sont « frères ennemis », soulignant par là le caractère ambivalent de leur relation dont les fondements résident dans le processus de création de la frontière lao-thaïlandaise.

30Comme l’exprime Claude Raffestin (1990), l’étude d’une frontière consiste à « procéder à une recherche sur l’archéologie des représentations » (p.302). La référence de l’auteur à « l’archéologie » fait écho à « l’épaisseur » de la frontière, résultat des différentes significations héritées de l’histoire « au gré des projets sociaux des collectivités politiques ».

Une longue histoire de défiance et de domination thaïlandaise vis-à-vis du Laos

31Les recours aux soins des Laotiens en Thaïlande résultent d’enjeux propres à la période contemporaine mais la compréhension de ce phénomène passe aussi par un retour aux origines de la frontière entre les deux Etats-nations.

  • 14 Un mandala est un terme sanskrit désignant une « représentation géométrique et symbolique de l’univ (...)
  • 15 « Le terme qui conviendrait le mieux pour décrire le Laos serait celui de quasi-nation, née de cart (...)

32Jusqu’à la fin du XIXe siècle, il existe en Asie du Sud-Est un flottement autour de la notion de frontière ; l’organisation territoriale des Etats agraires de la péninsule du Sud-Est asiatique se caractérise alors par un fonctionnement de type mandala en trois auréoles concentriques14. L’arrivée des puissances françaises et britanniques dans la péninsule indochinoise provoque de profondes modifications. Le 3 octobre 1893, un traité est conclu à Bangkok entre la France et le gouvernement de Siam (l’actuelle Thaïlande). Le Mékong, jusque-là artère principale du peuplement lao, devient une zone de scission couplée à une coupure politique. Les frontières contemporaines du Laos datent ainsi de la colonisation française ce qui conduit certains spécialistes de la région à le décrire comme une « quasi-nation » : « Laos might best be described as a quasi-nation, having emerged from maps drawn by European colonialists rather from a sense of territoriality and nationhood among united people »15 (Neher, 1991 cité dans Jerndal & Rigg, 1999, p.36).

33Après l’indépendance du Laos en 1954, le pays devient le théâtre d’une scission politique et idéologique et se divise en deux parties « délimitées par une véritable frontière intérieure, bien plus étanche que les frontières internationales » (Taillard, 1989, p.48). D’un côté, la « partie Vientiane », le long de la vallée du Mékong, est sous contrôle du gouvernement royal lao. De l’autre côté, la « partie de Sam Neua » dans la zone montagneuse de l’est, proche de la frontière vietnamienne, est sous contrôle du Pathet Lao, les communistes lao. Les deux zones sont largement dépendantes des forces étrangères : les Etats-Unis et la Thaïlande jouent un rôle de premier plan dans la zone royale tandis que le Viêt Nam soutient militairement et politiquement les actions du Pathet Lao. Cette situation de fracture que Christian Taillard qualifie de « véritable désintégration de l’espace national » (Ibid), se prolonge jusqu’en 1975. 

  • 16 Le Parti Révolutionnaire du Peuple Lao détient le monopole du pouvoir politique au Laos, avec un co (...)

34Le 2 décembre 1975 marque une rupture dans les relations lao-thaïlandaises avec la proclamation de la République Démocratique Populaire Lao16 (RDPL) qui rétablit l’unité nationale suite à la longue période de bipartition décrite précédemment. Les quinze premières années du nouveau régime laotien voient le pays se développer suivant une orientation socialiste et d’intégration nationale. Dans cette première phase, la RDP Lao entretient des relations privilégiées avec le parti communiste vietnamien ; dès 1975, elle officialise ses « relations spéciales » avec ce dernier et en février 1976, une déclaration d’amitié est signée entre les deux gouvernements (Stuart Fox, 1980; Goscha, 2004).

  • 17 Le 2 décembre 1975, jour de la proclamation de la RDP Lao, 54 000 Laotiens avaient déjà fui le pays (...)

35Du fait de cette alliance, les relations entre le Laos et la Thaïlande deviennent conflictuelles. La frontière lao-thaïlandaise met en effet en contact des idéologies opposées qui plus est dans un contexte de tensions internationales et de peur généralisée de la progression communiste. La fermeture de la frontière apparaît comme une conséquence logique de cette évolution et ponctuellement des conflits frontaliers éclatent. L’embargo décidé par Bangkok en 1975 (Ninsanand et al., 1976) déstabilise l’économie laotienne et renchérit la vie quotidienne créant le mécontentement des nouveaux dirigeants. Deux autres sujets cristallisent les tensions : la délimitation de la frontière et la question des réfugiés laotiens en Thaïlande17.

  • 18 Un important incident frontalier éclate en 1984 au sujet de l’appartenance de plusieurs villages li (...)
  • 19 Andrew Walker (1999) analyse le développement de ce commerce de contrebande entre la province de Bo (...)

36Les responsables laotiens reprochent en effet à l’administration thaïlandaise d’encourager l’exil des nationaux en les accueillant dans des camps de réfugiés. Plus grave, ils les accusent d’abriter des exilés politiques de l’ancien régime et de soutenir leurs mouvements de résistance. Des guerres frontalières et des disputes concernant le tracé de la frontière éclatent entre les deux pays de 1975 à la fin des années 8018. Néanmoins, des échanges économiques perdurent durant cette période de confusion. En effet, l’exportation d’électricité en provenance du barrage de la Nam Ngum (province de Vientiane) vers la Thaïlande ne cesse jamais. Bien que la traversée du Mékong soit interdite, des échanges informels et de petite envergure persistent également entre les villages limitrophes19. A l’apogée des tensions diplomatiques entre le Laos et la Thaïlande, l’économie joue ainsi un rôle de passerelle entre les deux rives du Mékong laissant entrevoir le rapprochement opéré par les deux pays à partir de la moitié des années 80 après l’échec de la collectivisation et la libéralisation de l’économie.

37La rupture a lieu en 1986 avec l’introduction des réformes dites du NEM (New Economic Mechanism) orientées vers la libéralisation des prix et de plusieurs secteurs de l’économie (fiscalité, commerce intérieur et extérieur, secteur bancaire et financier, politiques d’investissements étrangers).

38L’ensemble de ces réformes conduit progressivement le pays vers l’économie de marché et entraîne la réouverture de la frontière avec la Thaïlande. Les villes frontalières thaïlandaises, fortement mises à l’épreuve par l’embargo accueillent cette reprise des échanges avec satisfaction. .

39La visite en novembre 1988 du premier Ministre thaïlandais Chatichai Choonhavan à Vientiane marque un tournant politique dans les relations entre les deux pays. Celui-ci déclare qu’il est ainsi temps de transformer les champs de bataille en un espace ouvert par le marché (« turning Indochina from the battlefield to a market place »). C’est sur ce principe d’échanges et de coopération économique que les deux pays vont amorcer une nouvelle phase relationnelle qui se concrétise en avril 1994 par la signature officielle d’un traité d’amitié et de coopération confirmant la volonté du Laos de vivre en bonne harmonie avec la Thaïlande.

  • 20 Grande Région du Mékong
  • 21 Signature de traités de libre échange, d’accords sur la sécurité et l’aménagement d’infrastructures (...)

40Ce rapprochement bilatéral s’inscrit en outre dans un contexte d’intégration régionale dynamique. En 1992, la Banque Asiatique du Développement (BAD) lance dans la péninsule un vaste programme de coopération portant le nom de Greater Mekong Subregion20 (GMS) dont l’objectif vise à renforcer les relations économiques entre les pays membres21. « Le Mékong n’est plus un facteur de division mais un trait d’union, symbole d’un nouvel esprit de coopération » (propos du président de la BAD, 1992 cité dans Taillard 2005, p.74).

  • 22 Fondé en 1967 à Bangkok, l’ASEAN regroupe 10 pays membres: l’Indonésie, la Malaisie, les Philippine (...)
  • 23 « Maintenant [que le Laos est membre de l’Asean], la Thaïlande devra y réfléchir à deux fois avant (...)

41Enfin, en juillet 1997, le Laos devient membre de l’ASEAN22 (ou ANASE, Association des Nations de l’Asie du Sud-Est), franchissant un pas de plus vers l’intégration régionale, cette adhésion lui permettant en outre de s’affranchir de la domination thaïlandaise à sens unique par la multiplication de partenariats potentiels23.

42Ce rapprochement engagé par les deux pays se concrétise par la construction d’infrastructures de liaison (ponts) et la mise en place de navettes transfrontalières. L’ouverture en avril 1994 du pont de l’Amitié reliant Vientiane à Nong Khai marque un tournant symbolique dans la connexion des deux pays. Réalisé grâce à un financement australien, il s’agit du premier pont sur le Mékong reliant directement la RDP Lao et la Thaïlande.

  • 24 « C’est devenu (…) un symbole du consumérisme et du matérialisme aux yeux de nombreux Laotiens. Par (...)
  • 25 « Le pont de l’amitié, sur le papier seulement ».

43Le pont de l’Amitié apparaît comme un accélérateur d’échanges entre les deux rives du Mékong. Le régime laotien le considère comme le symbole de son entrée dans l’ère du consumérisme redoutée par ailleurs en raison de ses possibles dérives. « It has become (…) a symbol of consumerism and materialism in the eyes of many in Laos. The weekend shopping enjoyed by the small, but growing Lao urban middle class is specially targeted, denounced as “antipatriotic” and those who practice it as “corrupted by Thai capitalism”»24 (Pholsena, 2007, p.54). La presse thaïlandaise s’est fait l’écho de ces réserves distillées côté laotien, un article du quotidien the Nation intitulait en effet « Friendship Bridge in name only »25 un article daté du 19 janvier 2002.

44Malgré les effets équivoques de la construction du premier pont sur le Mékong, le rapprochement commercial du Laos et de son voisin thaïlandais se poursuit à un rythme soutenu grâce à d’autres ouvrages : inauguration du pont reliant Savannakhet à Mukdahan en décembre 2006; entre Thakhek et Nakhon Phanom en novembre 2011; entre Houaxay et Chiang Khong en décembre 2013 (carte de localisation). Les gouvernements thaïlandais et laotiens mettent également en place des navettes transfrontalières qui renforcent les liens et les capacités d’interaction en différents points de passage.

  • 26 « La siamisation rapide de la culture laotienne aujourd’hui : un sérieux sujet d’inquiétude pour le (...)

45Malgré tout, Vatthana Pholsena et Ruth Banomyong parlent d’une « vision panthaïlandaise économique et culturelle » pour qualifier actuellement les ambitions expansionnistes du puissant pays sur ses voisins de la région : « la vision des leaders thaïlandais demeure inchangée. Elle est basée sur une conception traditionnelle, « une communauté imaginaire », dont les frontières dépassent celles des territoires actuels du royaume de Thaïlande » (Pholsena & Banomyong, 2004, p.71). De nombreux chercheurs travaillant sur le Laos contemporain soulignent aussi le dilemme dans lequel se trouvent les dirigeants laotiens : entre ouverture économique nécessaire au développement du pays et volonté de préserver une identité nationale (Pholsena, 2007). Les cadres du Parti redoutent en effet « les dangers d’une érosion culturelle et sociale par des forces externes » (Ibid, p.46). Le titre d’un article rédigé par Houmphanh Rattanavong (1995) « the fast Siamisation of Lao culture today: a serious cause for concern to the Lao people »26 est édifiant et alimente l’idée d’une menace imminente en provenance de la rive opposée du Mékong.

46C’est donc dans ce contexte historique mouvementé et fondé sur des rapports de force instables que s’inscrivent les recours des patients laotiens vers la Thaïlande ; la récupération politique dont ils font l’objet ainsi que les enjeux économiques qu’ils suscitent seront développés dans les paragraphes qui suivent.

Au Laos : les recours transfrontaliers, révélateurs d’une défaillance politique

47« Tout discours sur la santé est un discours politique et toute pratique de santé est une pratique politique. Que l’on soit guérisseur ou infirmier, décideur ou exécutant, thérapeute ou malade, l’acte de soigner ou d’être soigné implique toujours du politique » (Fassin, 1992, p. 282).

48La santé révèle toujours des enjeux politiques, réalité à laquelle les recours transfrontaliers n’échappent pas. Les états doivent garantir à leurs citoyens le droit à la santé, « le droit de tout être humain au meilleur état de santé qu’il est capable d’atteindre ». Evoquée pour la première fois dans la Constitution de l’OMS (1946), réaffirmée dans la Déclaration d’Alma Ata de 1978 et dans la Déclaration mondiale sur la Santé adoptée par l’Assemblée mondiale de la Santé en 1998, la notion de « meilleur état de santé susceptible d'être atteint » repose à la fois sur la situation biologique et socio-économique de chaque individu et sur les ressources dont dispose l'Etat. « En vertu du droit à la santé, les gouvernements et les autorités sont tenus de mettre en place des politiques et des plans d’action qui permettent à tous d’accéder le plus rapidement possible à des soins de santé » (déclaration de Mary Robinson, Haut Commissaire des Nations Unies pour les droits de l’homme, 1997-2002).

49A la lumière de ces déclarations, traverser la frontière pour se soigner dans des structures limitrophes interroge l’aptitude de l’Etat laotien à fournir à toute sa population sur l’ensemble du territoire national des infrastructures de soins de qualité. Mais les recours transfrontaliers illustrent finalement moins les dysfonctionnements du système sanitaire laotien en soi qu’ils mettent l’accent sur l’ampleur du différentiel entre le niveau de développement sanitaire entre les deux pays.

50Du point de vue de la perception au sein de la sphère politique laotienne, les recours transfrontaliers constituent toutefois une forme de contestation du fonctionnement de l’Etat. Le phénomène de recours, en ce qu’il illustre l’insuffisance de l’offre de soins, remet ainsi en question la ligne du Parti en matière de santé censée apporter une couverture nationale totale et de qualité.

51Les dirigeants laotiens ont une attitude de défiance à l’égard des recours transfrontaliers. Le rayonnement sanitaire thaïlandais au sein du territoire laotien, ajouté à son empreinte culturelle grandissante et dans un contexte de dépendance économique croissante, fait en effet craindre aux responsables laotiens que l’emprise politique de leur voisin gagne du terrain.

52Pour cette raison, les dirigeants laotiens relayés par les médias locaux tentent de jeter le discrédit sur la pratique des recours de multiples manières.

  • 27 La presse a constitué une importante source d’information pour cerner la ligne officielle du Parti (...)
  • 28 « Les médecins disent que les hôpitaux fournissent un bon service »

53Il existe tout d’abord une sous-estimation des recours des Laotiens en Thaïlande ; dans un article du Vientiane Times27 “Doctors say local hospitals give good service”28 du 14 janvier 2005, les propos d’un directeur d’hôpital de Vientiane - « Only a small number of people go for treatment outside the country » - manifestent une minimisation, réelle ou manipulée, de la pratique transfrontalière au regard des informations collectées au cours de nos enquêtes.

  • 29 « Les médecins de l’hôpital Mahosot s’inquiètent des motifs des patients qui choisissent d’aller se (...)

54Sont ensuite transformées les motivations profondes des patients transfrontaliers. Les articles de presse associent en effet de manière récurrente ‘recours transfrontaliers’ et ‘phénomène de mode’. Ils déplacent ainsi la question en dehors du champ de la santé et par conséquent hors du domaine de compétence des acteurs de la santé au Laos. “Doctors at Mahosot Hospital are concerned that patients who choose to go for treatment in Thailand are merely following fashion instead of good medical advice29” (Vientiane Times - 14 janvier 2005). En qualifiant les recours transfrontaliers de pratique à la mode, l’itinéraire thérapeutique n’est plus envisagé comme la recherche d’un patient en mal de soins mais uniquement comme un acte de consommation. Cela discrédite le recours rangé du côté des comportements marchands en substituant le statut de client à celui de patient. Le directeur francophone d’un hôpital à Vientiane qualifie en privé de « snobisme » ces mobilités de santé et trace ainsi la frontière entre l’univers médical qu’il incarne et l’univers du paraître incarné par certains patients qui cherchent à se distinguer en se soignant en Thaïlande.

  • 30 « Les Lao devraient aider au développement de l’économie du pays en utilisant les services médicaux (...)

55Enfin, les recours transfrontaliers deviennent dans la logique du Parti un acte antipatriotique. Les propos du directeur de l’hôpital Mahosot, le Dr Champeng, rapportés dans le Vientiane Times illustrent bien le rapprochement : « Lao people should help the Lao economy by using the local medical services (…). Economic development in Laos is still the duty of Lao people »30 (Vientiane Times - 14 janvier 2005). La déresponsabilisation des instances politiques concernant les recours en Thaïlande se poursuit et les patients passent finalement de la position de ‘consommateur’ à celle ‘d’accusé’. Aller se soigner en Thaïlande apparaît en définitive comme un acte irresponsable vis-à-vis des instances nationales et c’est l’argument financier, à travers les transferts d’argent du Laos vers le voisin thaïlandais et les pertes supposées pour l’économie laotienne, qui est au cœur des accusations.

  • 31 Au cours de mes recherches au Laos, j’ai parfois pu relever une résistance plus ou moins explicite (...)

56Le discrédit qui pèse sur la pratique transfrontalière, influence finalement la perception du phénomène par la population laotienne et les patients eux-mêmes. Les réactions de ces derniers varient suivant qu’ils assument leur pratique conforme à leurs propres intérêts ou qu’ils se soumettent à la ligne officielle du Parti. Cela étant, aucun d’entre eux ne critique ouvertement le système de soins national31.

57Cependant, les recours transfrontaliers déclenchent un sursaut, encore modeste et cantonné au secteur public, des autorités laotiennes. L’effort engagé porte essentiellement sur la réduction du différentiel entre les deux pays afin de mettre fin à l’infériorité du système de santé laotien face à celui de son puissant voisin.

58Des évolutions en forme de réplique à l’influence thaïlandaise sont observées dans les structures publiques de Vientiane et des grandes villes laotiennes. Le gouvernement laotien tente ainsi par petites touches et en imitant certains modes de fonctionnement des établissements thaïlandais, de retenir les patients transfrontaliers à l’intérieur des frontières nationales. L’idée sous-jacente est que si les structures laotiennes parviennent à ressembler aux structures thaïlandaises, elles aboutiront à contrecarrer l’influence de ces dernières (Bochaton, 2013).

  • 32 « Si nous avons des équipements modernes et adéquats, les gens n’auront plus besoin d’aller se soig (...)
  • 33 « Les hôpitaux privés thaïlandais sont meilleurs que nous en matière de service mais nous travaillo (...)

59Au-delà de leur fonction médicale, les équipements hospitaliers prennent au Laos une charge symbolique et politique que nous avons pu relever à plusieurs reprises au cours de visites de structures de soins et à travers les médias. L’acquisition d’équipements perfectionnés comme le voisin thaïlandais devient pour le Laos un véritable enjeu national, mélange de fierté identitaire et affichage manifeste des progrès réalisés dans le système de soins. L’importance symbolique des équipements est visible au Laos dans les articles de presse sur la santé, régulièrement accompagnés de clichés des nouveautés acquises par les hôpitaux. “When we have adequate modern equipment, people may not need to go abroad for treatment32 ” (Vientiane Times - 16 novembre 2005). Tout comme les équipements, les locaux hospitaliers quand ils sont neufs ou rénovés servent de vitrine. Enfin, l’attention des autorités laotiennes en matière d’amélioration des conditions de santé se porte sur l’organisation interne des structures de soins, ce qui ne manque pas d’être relayé dans la presse laotienne : “Thaï private hospitals are better than ours in service, but we are working to improve that aspect as well”33 (Vientiane Times - 14 janvier 2005).

60La transformation du système de soins laotien qui opère donc souvent par imitation du système thaïlandais, n’élude pas le caractère parfois artificiel de l’appropriation des méthodes et pratiques médicales du voisin. Ces évolutions par petites touches se révèlent finalement plus comme un moyen de sauver les apparences d’un système désorganisé que comme une solution pour régler à long terme ses dysfonctionnements profonds.

  • 34 « Si le Laos avait plus d’hôpitaux privés, nous pourrions améliorer notre service grâce à la concur (...)

61A côté de ces efforts portés par le secteur public, l’essor du secteur privé est en passe de devenir le nouveau pilier du développement sanitaire du Laos. L’absence initiale de structures privées suffisantes et donc de concurrence stimulante entre le secteur public et privé est perçu comme la source de certaines carences du système de soins public comme cela a été relevé à plusieurs reprises en entretien et dans les journaux locaux : “ If Laos had more private hospitals, we might also improve our service because of the competition”34 – (Mr Khamdy Seangouthin, 41 ans, conducteur de touk-touk rencontré à l’hôpital Mahosot  Vientiane Times – 26 septembre 2006)

62C’est dans cette optique que s’inscrivent les projets de construction d’hôpitaux privés à Vientiane et dans les villes secondaires du Laos. Selon plusieurs interlocuteurs du Ministère de la Santé, il s’agit d’élever la qualité des soins à un niveau proche de celui des hôpitaux thaïlandais. Le changement opéré dans le domaine de la santé n’est pas isolé, il s’inscrit plus largement dans une phase de privatisation de la société laotienne qui touche également l’éducation.

63Malgré un intérêt général non dissimulé, il nous a été très difficile d’obtenir des informations concrètes concernant les investisseurs potentiels et l’état d’avancement des projets dans le domaine de la santé. On a pu néanmoins observer que les capitaux thaïlandais, qui irriguent toute la péninsule, étaient relativement absents au Laos. Des acteurs du secteur privé thaïlandais nous ont rapporté les difficultés liées à la construction de structures de soins au Laos. Une responsable du bureau d’accueil des patients étrangers à l’hôpital Aek Udon fait le constat suivant : « L’hôpital BGH (Bangkok General Hospital, dont Aek Udon est une filiale) à Bangkok a construit des hôpitaux au Vietnam ainsi qu’au Cambodge mais aucun au Laos à cause de problèmes de toutes sortes dont des problèmes politiques ». Les informations disponibles sur le site internet du Bangkok Hospital nous apprennent en effet que le groupe a non seulement investi dans un réseau d’hôpitaux au Cambodge et au Vietnam mais aussi en Birmanie et au Bangladesh. Le fait que le groupe thaïlandais ait pu s’implanter dans plusieurs pays de la sous-région mais non au Laos, reflète bien la singularité lao-thaïlandaise.

En Thaïlande : des perceptions et réactions dictées par une logique économique

64La perception qu’ont les acteurs de la santé thaïlandais des recours transfrontaliers, est fortement liée aux retombées financières du phénomène. Or celles-ci sont bien suivant le type de structures d’accueil considérées : si les acteurs du secteur privé voient dans l’arrivée de cette nouvelle patientèle une aubaine, les administrateurs des hôpitaux publics sont moins satisfaits en raison du poids économique que peuvent représenter ces mobilités en provenance du Laos.

65Les recours transfrontaliers initiés par les Laotiens participent du dynamisme des hôpitaux privés situés dans les zones de confins, d’autant plus que les tarifs appliqués pour les patients étrangers y sont supérieurs de 10% : l’exemple d’un hôpital privé situé en face de Vientiane confirme cette situation puisque 50% de la patientèle reçue est laotienne. De manière générale, les structures privées thaïlandaises tirent donc un bénéfice de la prise en charge des patients laotiens.

  • 35  Le bureau stratégique du Ministère de la Santé publique thaïlandais a pourtant crée une directive (...)
  • 36 Certains d’entre eux paient ainsi simplement à hauteur de l’argent qu’ils ont au moment de quitter (...)
  • 37 La raison du problème réside dans l’inadéquation entre les budgets alloués par patient aux hôpitaux (...)

66L’état des lieux apparait moins favorable dans les structures publiques. Les hôpitaux publics reçoivent des patients moins aisés et à l’hôpital Overbrook de Chiang Rai « environ 50% des patients laotiens ne peuvent pas payer le montant total de la facture. Nous leur faisons alors des réductions sur le prix total » (directeur de l’hôpital). Les services sociaux des hôpitaux publics frontaliers mettent actuellement en application les directives d’un décret rédigé par le bureau stratégique du Ministère de la Santé publique thaïlandais recommandant la prise en charge des étrangers issus des pays limitrophes de la Thaïlande (Myanmar, Laos, Cambodge et Malaisie) au sein des structures de soins situées en position frontalière et ce quel que soit leur condition financière35. Ainsi les patients les plus démunis peuvent bénéficier de réductions plus ou moins importantes sur les sommes à payer36. Or, indépendamment du phénomène transfrontalier, le secteur public thaïlandais traverse en interne d’importantes difficultés structurelles et en termes d’équilibre budgétaire. La couverture universelle mise en place en 2001 par le premier ministre Thaksin Shinawatra (la mesure dite des « 30 baht ») se révèle en effet être un gouffre financier37. Le Nord et le Nord-Est de la Thaïlande, toutes deux zones limitrophes du Laos, sont les plus endettées avec respectivement 40% et 45% des hôpitaux publics présentant une balance financière négative (Ministère de santé publique, Thaïlande, 2008). Dans ce contexte d’amenuisement des ressources, le recours aux soins des Laotiens devient une question délicate lorsque ces derniers n’ont pas les moyens de payer et bénéficient d’une prise en charge totale de l’hôpital. Bien que cette situation ne soit pas la plus courante, les recours transfrontaliers sont perçus à tort comme un fardeau budgétaire pour les hôpitaux publics thaïlandais.

67Les structures publiques thaïlandaises cherchent en conséquence à réduire la part des dépenses liées aux patients laotiens et tentent de trouver les moyens de les tenir à distance, rétablissant ainsi une forme de frontière entre les deux Etats. Une fois les soins administrés aux patients laotiens, les services financiers de certains hôpitaux frontaliers n’hésitent pas à les solliciter pour exiger le remboursement du crédit contracté lors du recours : des lettres sont envoyées aux patients concernés et des agents sont quelquefois envoyés par les hôpitaux thaïlandais au Laos afin de rechercher les mauvais payeurs. Ces actions transgressent le rôle « écran » de la frontière qui protégeait jusqu’alors les patients transfrontaliers des relances envoyées par les services sociaux thaïlandais. Outre le recouvrement de la créance, ces démarches manifestent ouvertement la présence thaïlandaise sur le territoire laotien. Par ailleurs, elles tentent de dissuader les Laotiens démunis de traverser la frontière.

68Quant au secteur privé thaïlandais, le renforcement de son attractivité conduit à l’inverse à une forme d’abolition de la frontière ; les stratégies intrusives de démarchage des structures privées sur le territoire laotien ne semblent plus être freinées ni par la frontière ni par l’inflexibilité apparente du régime laotien. La plupart des acteurs du secteur privé cherchent en effet à fidéliser les Laotiens déjà itinérants et à en attirer de nouveaux par des stratégies innovantes.

69De la publicité papier aux panneaux grand format, en passant par les autocollants ou les calendriers, les services marketing des hôpitaux privés regorgent d’idées et multiplient les supports pour être visibles côté laotien. Les « pages jaunes » laotiennes constituent également un espace de communication privilégié pour les structures de soins thaïlandaises : ainsi dans la section ‘offre de soins’ de l’annuaire national, apparaissent côte à côte les structures de soins laotiennes et les hôpitaux privés thaïlandais limitrophes. Loin de la sobriété de l’information des hôpitaux laotiens qui se résume à l’adresse et au numéro de téléphone, les renseignements concernant les établissements thaïlandais sont saturés de textes, d’images, de logos, de carte qui remplissent le champ visuel au point de refouler les structures laotiennes à l’arrière-plan.

  • 38 Lao ITECC est le lieu le plus emblématique de ces manifestations : il s’agit d’un vaste hall, const (...)

70Avec l’élaboration de brochures d’informations distribuées dans les structures d’accueil thaïlandaises, les patients deviennent eux-mêmes les acteurs de la diffusion de l’information au sein de leur sphère familiale. Un autre procédé employé par les hôpitaux privés consiste enfin à envoyer une équipe mixte de commerciaux et de personnels médicaux dans des manifestations commerciales organisées à Vientiane38. Les hôpitaux thaïlandais présents exposent, sur des stands, des installations médicales que les infirmières proposent de tester sur les passants : prise de tension, calcul de la masse graisseuse dans le corps… ce rapide ‘check-up’ constitue la première prise de contact avec la structure de soins. Si les résultats sont bons, les infirmières remplissent une fiche médicale d’aptitude physique. En revanche, si les résultats ne sont pas satisfaisants, le personnel médical du stand conseille de venir approfondir le diagnostic dans leur hôpital. D’après un agent commercial, environ 50% des passants identifiés avec un problème de santé auraient ensuite recours en Thaïlande.

71Enfin conscients de l’importance du bouche à oreille dans la démarche transfrontalière, les acteurs privés thaïlandais, issus des hôpitaux ou de cabinets d’assurance, développent des stratégies d’infiltration de la communauté laotienne. Les services des hôpitaux privés thaïlandais organisent aussi dans un cadre post-opératoire des visites au domicile des patients : sur fond de prétexte médical, ces visites apparaissent aussi et surtout comme une forme de démarchage déguisé (Bochaton, 2013).

72En définitive, les recours transfrontaliers génèrent des réactions différentes selon les acteurs concernés : discrètes mesures de contrôle et de restriction dans le secteur public et à l’inverse une influence renforcée des groupes hospitaliers privés par-delà le Mékong. Ces démarches contrastées se traduisent par des effets opposés sur la frontière, entre renforcement de la discontinuité et effacement progressif de celle-ci.

Conclusion - Des « territoires de l’institutionnel » aux « réseaux du fonctionnel » : vers l’émergence de nouvelles formes territoriales

73Les recours transfrontaliers mettent en lumière la discordance créée entre les territoires de l’offre de soins mis en place par l’état laotien et les pratiques de ses ressortissants qui contournent cette offre et s’organisent pour traverser la frontière. Ces mobilités sanitaires mettent donc directement à l’épreuve la question de l’intégration nationale au Laos en perturbant les agencements territoriaux en place. L’étude des recours transfrontaliers nous permet de rejoindre le constat opéré par Jean-Marc Offner et Denise Pumain (1996) d’une distinction entre les territoires de l’institutionnel et les réseaux du fonctionnel, distinction particulièrement féconde pour rendre compte des enjeux crées autour de la pratique transfrontalière et des cadres spatiaux dans lesquels celle-ci se déploie. « Le territoire privilégie l’héritage, la signification sociale, la reproduction sociale, là où le réseau, ordonné d’abord à l’efficacité de la mobilisation des ressources, nécessite construit social, invention sociale permanente » (p.69).

74Dans le cadre de notre recherche, les territoires de l’institutionnel découlent de la réalisation concrète des politiques de santé nationales. L’objectif d’une couverture sanitaire valable pour l’ensemble du pays et selon une organisation pyramidale des soins a certes été atteint au Laos avec la politique de construction de dispensaires, d’hôpitaux de districts et d’hôpitaux provinciaux. L’offre de soins présente toutefois de graves dysfonctionnements qui mettent en lumière les faiblesses du territoire institutionnel, pourtant supposé être fort de sa structure durable, son héritage et son identité.

75Dans ce contexte, les recours transfrontaliers se développent pour répondre aux besoins de soins non satisfaits de la population. Les réseaux mis en place pour atteindre les structures thaïlandaises s’inscrivent dans la réalité ainsi que dans des échelles territoriales emboîtées qui forment des agencements spatiaux originaux et des matérialités territoriales nouvelles.

76La logique institutionnelle de maillage du territoire par les structures de soins et la logique fonctionnelle des patients qui vont se soigner là où l’offre de soins est la meilleure, ne correspondent pas et éclairent l’échec de la politique nationale de santé établie depuis 1975 au Laos.

77Le développement des réseaux de soins par-delà la frontière construit des espaces sanitaires transfrontaliers qui concurrencent directement l’organisation de l’offre de soins sur le territoire national. La logique réticulaire qui se joue de la frontière, prend le pas sur le fonctionnement pyramidal de l’Etat laotien et crée une nouvelle cohérence des zones transfrontalières : la continuité sécrétée par les réseaux de patients tend à estomper la ligne frontalière.

78Michel Bruneau (2006) qualifie de polycentrique la manière dont s’organise le Laos contemporain et l’étude des recours transfrontaliers confirme cette analyse.

  • 39 « Construction de l’espace national, déconstruction de l’espace économique ».

79Ces observations faites pour les soins concordent plus largement avec les recherches menées sur le Laos contemporain et les évolutions contrastées que traverse sa société (Rehbein, 2005 & 2007). « Tandis que le système politique demeure marqué par la monopolisation du pouvoir aux mains d’une minorité et par la censure et la répression de toute velléité critique, l’économie et la diplomatie du pays sont à l’inverse entrées dans une nouvelle ère à l’échelle régionale » (Evrard & Pholsena, 2005, p.36). Le politique et l’économique semblent donc être pris dans des temporalités décalées, le premier figé dans le passé, le second tourné vers l’avenir. Prolongeant cette réflexion sur la divergence croissante des forces politiques et économiques, Randi Jerndal et Jonathan Rigg (1998) lui adjoignent une dimension spatiale : leur formule-titre « constructing national space, deconstructing economic space »39 (p.821) éclaire bien les effets territoriaux contraires des deux dynamiques. D’un côté, la dimension politique mobilise une force centripète qui tend à resserrer le pouvoir autour d’un centre fort et utilise le nationalisme comme outil de cohésion. De l’autre côté, la dimension économique est animée par une force centrifuge qui accentue les liens transfrontaliers, favorise l’autonomie des provinces et fait émerger des couples frontaliers de plus en plus indépendants. L’étude du recours aux soins des patients laotiens en Thaïlande nous a ainsi permis de confirmer la présence de ces forces antagoniques au cœur de l’espace frontalier lao-thaïlandais.

Carte de localisation

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Notes

1 Nous entendons par laotien les personnes de nationalité laotienne. 55% des Laotiens appartiennent à l’ethnie majoritaire lao tandis que les autres appartiennent à des minorités ethniques.

2 Isan fait référence à Phak Isan qui signifie littéralement « Nord-Est »

3 « Ce qui est remarquable dans un Etat socialiste est l’importance de l’autonomie régionale officiellement reconnue et même encouragée ».

4 Le Programme des Nations Unies pour le Développement (PNUD) classe chaque année les pays selon un Indice de Développement Humain (IDH), résultat de la compilation d’indicateurs économiques, sociaux, sanitaires, etc.

5 « Les personnels de santé font payer des médicaments ‘gratuits’ »

6 La zone en question s’étire le long du Mékong à proximité de l’actuel pont de l’Amitié qui n’existait néanmoins pas au moment de l’étude de Richard Pottier.

7 Cinq zones transfrontalières ont été sélectionnées afin de saisir la diversité des recours aux soins transfrontaliers des Laotiens. Du nord au sud : (1) Houaxay/Chiang Khong, Chiang Rai, Chiang Mai ; (2) Vientiane/Nongkai, Udon Thani, Khon Kaen ; (3) Pakkading Neua/Bungkla ; (4) Savannakhet/Mukdahan ; (5) Pakse/Ubon Ratchatani.

8 Une cinquantaine d’entretiens ont été conduits avec les patients transfrontaliers dans l’ensemble des zones frontalières étudiées dont une vingtaine à Vientiane ; des entretiens ont également été réalisés avec les personnels de santé et les instances politiques et administratives au Laos et en Thaïlande.

9 La presse laotienne a constitué une importante source d’information pour cerner la ligne officielle du Parti vis-à-vis des recours transfrontaliers. L’analyse d’articles est tirée essentiellement de journaux anglophones et francophones – Vientiane Times et Le Rénovateur – collectés de 2005 à mi-2007. Les programmes télévisuels et radiophoniques n’ont pas été étudiés ni la presse en langue laotienne et nous sommes conscients que cela peut constituer un biais à notre analyse.

10 Alors qu’une consultation est gratuite dans un hôpital public laotien, elle coûte entre 200 et 600 bahts (de 5 à 12 euros) selon le type de structures choisi en Thaïlande. De même, si une nuit d’hospitalisation coûte entre 20 000 et 135 000 kips (de 2 à 13 euros) à l’hôpital central Mahosot à Vientiane (la capitale du Laos) ce prix peut atteindre jusqu’à 10 000 bahts dans certains hôpitaux privés thaïlandais (soit environ 200 euros).

11 Vieng Xai se situe dans la province de Houaphan au nord-est du Laos à proximité de la frontière vietnamienne (carte*/D2).

12 Sur les 55 individus rencontrés en entretien, tous ont déclaré avoir orienté leur décision d’aller se soigner en Thaïlande suite à des conseils reçus tant par leurs proches que par des connaissances au sens large : amis d’amis, commerçants du marché, voisin, etc.

13 Avant 1975, les mobilités quasi quotidiennes de certains riverains de part et d’autre de la frontière ont tissé de solides liens familiaux entre les deux rives du Mékong. Si la fermeture de la frontière en 1975 a séparé de fait de nombreuses familles, ces liens ont néanmoins été récemment réactivés avec la réouverture des frontières et la reprise des échanges ; ils participent aujourd’hui fortement à la configuration des mobilités transfrontalières.

14 Un mandala est un terme sanskrit désignant une « représentation géométrique et symbolique de l’univers, dans le brahmanisme et le bouddhisme » Au centre se trouve la capitale où réside le roi qui administre de manière directe les territoires qui l’entourent. La seconde auréole est déléguée aux membres de la famille royale ou à des seigneurs aristocrates. La troisième auréole, ou auréole externe, est constituée d’Etats indépendants tributaires. L’ensemble de ce système constitue un müang, qui désigne à la fois la capitale et le territoire dont il dépend.

15 « Le terme qui conviendrait le mieux pour décrire le Laos serait celui de quasi-nation, née de cartes tracées par les colonialistes européens plus que d’un sentiment de territorialité et de nation éprouvé par un peuple uni ». 

16 Le Parti Révolutionnaire du Peuple Lao détient le monopole du pouvoir politique au Laos, avec un contrôle complet du processus électoral et de l’Assemblée Nationale.

17 Le 2 décembre 1975, jour de la proclamation de la RDP Lao, 54 000 Laotiens avaient déjà fui le pays et rejoint la Thaïlande [Robinson 1991]. Au cours des années suivantes, le flux de réfugiés ne cesse jamais et plus de 375 000 Laotiens, dont beaucoup sont issus des classes éduquées, entrent en Thaïlande, soit 10% de la population totale. Parmi eux, environ 250 000 sont ensuite accueillis aux Etats-Unis [Ibid] et dans une moindre mesure en France et en Australie. Ces départs massifs résultent d’un ensemble de facteurs liés à la politique du nouveau régime : la collectivisation, la ligne idéologique dure, l’échec de l’entreprise de stabilisation de l’économie et l’envoi des cadres de l’ancien régime en camp de rééducation [Evrard & Pholsena 2005].

18 Un important incident frontalier éclate en 1984 au sujet de l’appartenance de plusieurs villages limitrophes (Ngaosyvathn, 1985). L’affrontement armé le plus sanglant (plusieurs centaines de morts) a lieu entre mai 1987 et février 1988 dans les provinces de Sayabouri au Laos et de Phitsanulok en Thaïlande. Ces épisodes révèlent donc la fragilité du tracé frontalier entre les deux pays et devaient marquer durablement les mémoires. En 1996, un comité mixte pour la délimitation des frontières fut crée afin d’apaiser les tensions et régler les conflits. Ce dernier a permis de borner officiellement 76% de la frontière terrestre lao-thaïlandaise, longue de 735 km.

19 Andrew Walker (1999) analyse le développement de ce commerce de contrebande entre la province de Bokéo au Laos et celle de Chiang Rai en Thaïlande. Il met en évidence le rôle joué par les autorités locales laotiennes lesquelles ne prennent pas de mesures efficaces propres à empêcher ce commerce interdit.

20 Grande Région du Mékong

21 Signature de traités de libre échange, d’accords sur la sécurité et l’aménagement d’infrastructures de transport. Six pays sont intégrés au GMS : le Cambodge, la Chine (province du Yunnan), le Laos, Le Myanmar, la Thaïlande et le Viêt Nam.

22 Fondé en 1967 à Bangkok, l’ASEAN regroupe 10 pays membres: l’Indonésie, la Malaisie, les Philippines, Singapour, la Thaïlande (tous les 5 ayant adhéré en 1967), le Brunei (1984), le Viêt Nam (1995), le Laos (1997), le Myanmar (1997) et le Cambodge (1999).

23 « Maintenant [que le Laos est membre de l’Asean], la Thaïlande devra y réfléchir à deux fois avant de faire usage de la force. Ce n’est plus comme en 1988 » [date faisant référence au dernier et très sérieux conflit frontalier]. Ce propos relevé en 2002 par Vatthana Pholsena au cours d’un entretien avec le directeur général du département de l’Asean au Ministère des Affaires Etrangères laotien illustre bien le changement de posture qu’implique l’adhésion à l’association régionale pour le Laos [Pholsena & Banomyong, 2004, p.40].

24 « C’est devenu (…) un symbole du consumérisme et du matérialisme aux yeux de nombreux Laotiens. Particulièrement visé, le shopping du week-end dont profite la classe moyenne urbaine laotienne, peu nombreuse, mais qui se développe, dénoncée comme “antipatriotique”, et ceux qui le pratiquent, jugés “corrompus par le capitalisme thaï”. »

25 « Le pont de l’amitié, sur le papier seulement ».

26 « La siamisation rapide de la culture laotienne aujourd’hui : un sérieux sujet d’inquiétude pour le peuple laotien ».

27 La presse a constitué une importante source d’information pour cerner la ligne officielle du Parti vis-à-vis des recours transfrontaliers. Les réflexions proposées ci-dessous s’appuient sur une analyse d’articles tirés de journaux anglophones et francophones – Vientiane Times et Le Rénovateur – collectés de 2005 à mi-2007

28 « Les médecins disent que les hôpitaux fournissent un bon service »

29 « Les médecins de l’hôpital Mahosot s’inquiètent des motifs des patients qui choisissent d’aller se soigner en Thaïlande plus par effet de mode que conseils médicaux avisés »

30 « Les Lao devraient aider au développement de l’économie du pays en utilisant les services médicaux locaux […]. Le développement économique au Laos fait toujours partie du devoir du peuple Lao»

31 Au cours de mes recherches au Laos, j’ai parfois pu relever une résistance plus ou moins explicite de certains de mes interlocuteurs au cours d’entretiens. Outre ces obstacles rencontrés au moment de la collecte, les résultats de l’étude et leur interprétation ont également été soumis au contrôle du Parti : ainsi, lorsque les résultats de la recherche ont été présentés publiquement au cours d’un séminaire de restitution en mars 2008 à Vientiane, les autorités ont ainsi opéré à la sélection scrupuleuse des résultats de recherche à exposer.

32 « Si nous avons des équipements modernes et adéquats, les gens n’auront plus besoin d’aller se soigner à l’étranger ».

33 « Les hôpitaux privés thaïlandais sont meilleurs que nous en matière de service mais nous travaillons aussi sur cet aspect pour l’améliorer »

34 « Si le Laos avait plus d’hôpitaux privés, nous pourrions améliorer notre service grâce à la concurrence »

35  Le bureau stratégique du Ministère de la Santé publique thaïlandais a pourtant crée une directive (Thailand’s Border Health Master Plan for 2005-2008), visant la prise en charge des patients n’ayant pas la nationalité thaïlandaise dans les hôpitaux publics des provinces frontalières au nom des droits de l’homme et plus particulièrement du droit de chaque individu d’avoir accès à une structure de soins de qualité. Cette directive vise en particulier les réfugiés birmans en exil dans le Nord-Ouest thaïlandais et répartis dans différents camps le long de la frontière. Ce contexte de camp favorisant le développement et la diffusion de maladies transmissibles, la prise en charge des nouveaux arrivants est avant tout un moyen de prévenir les risques de transmission de maladies à l’intérieur du territoire thaïlandais. La directive s’applique aussi aux patients originaires du Laos mais est largement méconnue des acteurs de la santé au Laos

36 Certains d’entre eux paient ainsi simplement à hauteur de l’argent qu’ils ont au moment de quitter l’hôpital ; d’autres, dans des situations financières plus critiques, sont aidés intégralement et repartent sans payer. Les services sociaux vont même parfois jusqu’à donner l’argent nécessaire au transport de retour afin que le patient puisse rentrer à son domicile.

37 La raison du problème réside dans l’inadéquation entre les budgets alloués par patient aux hôpitaux et le poids financier que représente une prise en charge dont le montant s’élève à 30 bahts (moins d’un euro) quel que soit l’acte médical pratiqué

38 Lao ITECC est le lieu le plus emblématique de ces manifestations : il s’agit d’un vaste hall, construit par les thaïlandais en 2004 (année où le Laos était le pays d’accueil des réunions de l’ASEAN) afin de promouvoir leurs produits commerciaux au Laos.

39 « Construction de l’espace national, déconstruction de l’espace économique ».

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Pour citer cet article

Référence électronique

Audrey Bochaton, « Migrations sanitaires et nouveaux enjeux autour la frontière lao-thaïlandaise », L’Espace Politique [En ligne], 24 | 2014-3, mis en ligne le 26 janvier 2015, consulté le 23 septembre 2017. URL : http://espacepolitique.revues.org/3280 ; DOI : 10.4000/espacepolitique.3280

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Auteur

Audrey Bochaton

Maître de conférences en géographie
Université Paris Ouest Nanterre la Défense
abochaton@u-paris10.fr

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