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(Géo)politique et Santé

Ebola, géographie d'un virus. Enjeux socio-spatiaux en Afrique Centrale

Perspectives pour l’Afrique de l'Ouest
Geography of Ebola virus. Socio-Spatial Issues in Central Africa. Outlook for West Africa
Clélia Gasquet-Blanchard

Résumés

L’épidémie qui a sévit en Afrique de l’Ouest depuis plus d’un an a fait, à la date du 15 avril 2015, prés de 25 791 cas et 10 689 morts. Au regard des travaux que nous avons menés entre 2005 et 2010, dans le cadre d’une thèse, sur les facteurs anthropiques d’émergence et de diffusion de la Fièvre hémorragique à virus Ebola – FHVE –, nous souhaitons ici éclairer les processus qui participent à faire de ces épidémies des crises sanitaires aiguës, bien que ces dernières soient avant tout des crises sociales. Nous avons souligné dans notre thèse que les rapports Nord-Sud mondialisés sont particulièrement mis en exergue lors de ces crises, illustrant comment la lutte contre l’épidémie et la gestion de la crise peuvent induire des ruptures de communication qui participent à la contestation des plus démunis et à la reconfiguration durable des territoires après la crise. On souhaite dans ce texte mettre en avant les enseignements tirés des épidémies passées, trop peu pris en compte par les acteurs de la lutte contre l’épidémie actuelle, pour souligner les récurrences des processus sociaux à l’œuvre dans toute épidémie de FHVE, quel qu’en soit son contexte.

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Texte intégral

Introduction

1L’épidémie qui sévit en Afrique de l’Ouest depuis plus d’un an a fait à ce jour près de 25 791 cas et 10 689 morts (15 avril 2015), notamment en Guinée - 2 346 décès- , au Libéria - 4 486 décès- et en Sierra Leone - 3 857 décès (WHO, 2015). Les cas qui ont été recensés au Nigéria, au Mali et au Sénégal (soit 29 cas au total dans ces 3 pays) ont rapidement été endigués. Des cas ont été importés hors du continent en raison de leur rapatriement, notamment aux Etats-Unis (EU), au Royaume-Uni (RU) et en Espagne (soit 6 cas au total dans ces trois pays). Au regard de cette actualité (carte 1), nous proposons ici de ré-explorer les travaux réalisés durant notre thèse de géographie en Afrique Centrale. Nous proposons, à travers l’analyse d’épidémies qui ont sévit au Gabon et en République du Congo entre 1994 et 2005 (carte 2), une approche qui vise à « dénaturaliser » les épidémies de fièvre hémorragique à virus Ebola (FHVE), en vue de mettre en avant différentes spécificités liées à cette maladie.

Carte 1: Situation de l’épidémie d’Ebola en Afrique de l’Ouest fin mai 2015

Carte 1: Situation de l’épidémie d’Ebola en Afrique de l’Ouest fin mai 2015

Carte 2 : Epidémies gabonaises et congolaises étudiées

Carte 2 : Epidémies gabonaises et congolaises étudiées

2Premièrement, nous avons pu montrer qu’il existait, sur les territoires où sévit le virus Ebola, des facteurs spécifiques participant des inégalités sociales temporaires et permanentes qui accélèrent les transmissions. Deuxièmement, ces inégalités perdurent en partie en raison des représentations sociales qui gravitent autour de cette maladie, qui enfin, participent à conditionner, des rapports de pouvoir engendrés par l’apparition de la maladie. Cette approche illustre les liens qui peuvent exister entre mondialisation et santé, dans un premier temps par la médiatisation de certains phénomènes sanitaires, dans un second, par les réactions nationales et internationales des grandes organisations sanitaires et notamment les Organisations non gouvernementales (ONG). Ces processus participent à ériger une santé globale paradoxale (Buissonière, 2012; Kerouédan, 2013) qui prend pour cibles des questions sanitaires prioritaires pour les bailleurs de fonds mais pas toujours pour les populations locales.

3Il est dès lors intéressant de mettre en perspective les phénomènes observés durant les épidémies des années 90-2000 avec les évènements récents qui se sont déroulés en Afrique de l’Ouest. Ces observations permettent de confirmer que ces situations sanitaires aiguës sont avant tout des crises sociales. Elles illustrent le potentiel offert par les enseignements des sciences humaines et sociales. Ceux-ci doivent trouver des voix de diffusion plus larges, car ils ne sont que faiblement pris en compte par les décideurs de santé publique et des politiques publiques, trop souvent influencés par le discours biomédical de l’urgence. Nous proposons de restaurer l’importance du contexte, ici de l’Afrique Centrale, notamment du Gabon et de la République du Congo (RC), en vue de cerner les constructions socio-historiques et politiques qui participent à la pérennité d’inégalités sociales et territoriales de santé, terreau propice à l’émergence de la maladie. Nous souhaitons, par ce biais, démontrer que sous un mode épidémique, Ebola participe à la pérennité des inégalités sociales de santé à l’œuvre sur les territoires en proie à une gestion parfois paradoxale des épidémies. Comment à partir d’une analyse à l’échelon local, et en réhabilitant les identités déniées des populations qui ont subies ces épidémies, pouvons-nous identifier les processus de construction d’une situation de crise sanitaire qui loin d’être dû au seul pathogène apparait comme une crise majeure due à la société ? Que l’on convoque la notion de risque ou que l’on inspecte les interventions humanitaires d’urgence associées à la gestion des épidémies de FHVE, l’approche géographique montre que, ces dernières sous-tendent des rapports de pouvoir et de représentations prégnants (Gasquet-Blanchard, 2014) qui participent de la géographie sociale de cette maladie. Des enjeux proprement nationaux et de repli, émergent au cœur de la mondialisation des phénomènes sanitaires. Dans le cadre de cet article, on souhaite mettre en avant dans un premier temps les mécanismes et les processus de l’émergence virale et de sa diffusion dans une population humaine, et dans un second temps, les logiques et les formes qu’adoptent les sociétés pour faire face à la perturbation majeure que représente une flambée épidémique de FHVE. Au final, l’épidémie actuelle semble démontrer que quel que soit le contexte où sévit la FHVE, la gestion mondialisée qui lui est associée, reproduit les mêmes erreurs, illustrant la nécessité d’une meilleure prise en compte des expériences passées.

Ebola, un virus hautement pathogène

4Le virus Ebola est un virus millénaire et appartient, avec le virus de Marburg, à la famille des Filoviridae. Il se décline en 5 espèces, plus ou moins pathogènes pour l’homme et identifiées récemment :

5(i) Identifiée en 1976 en République Démocratique du Congo (RDC), l’espèce Ebola Zaïre est la plus pathogène pour l’homme, puisque les taux de mortalité observés durant les épidémies s’échelonnent de 80 à 90%.

6(ii) L’espèce Ebola Soudan, identifiée également en 1976 dans le pays du même nom, provoque également des mortalités importantes, allant de 50 à 60%, lors des épidémies.

7(iii) L’espèce Ebola Côte d’Ivoire est identifiée en 1994 à partir d’un seul cas humain qui survit.

8(iv) L’espèce Ebola Bundibugyo, identifiée en 2007, provoque une épidémie en Ouganda qui entraîne la mort de 25% des malades.

9(v) L’espèce Ebola Reston, pour laquelle aucun cas clinique n’est reporté, est la seule espèce asiatique connue. Elle est identifiée en 1989 aux EU où sévit une épizootie d’Ebola chez des singes importés des Philippines.

  • 1 Ce que l’on aurait pu attendre, en termes de proximité géographique.

10Ebola fait partie des agents pathogènes les plus virulents pour l’homme que l’on connaisse. La souche virale sévissant en Afrique de l’Ouest appartient à l’espèce Zaïre qui sévit habituellement en Afrique Centrale, et non à l’espèce Côte d’Ivoire1 montrant une circulation importante du virus à bas bruit au sein de l’Afrique Subsaharienne. Par ailleurs, le fait que la souche qui sévit en Afrique de l’Ouest appartienne à l’espèce virale d’Ebola la plus pathogène pour l’homme, contribue à expliquer l’ampleur de l’épidémie de 2014-2015. Concernant le virus de Marburg, une seule espèce virale a été identifiée à ce jour.

11Après différentes phases d’émergence entre 1976-79 et 1994-1996, on observe depuis les années 2000 une accélération des émergences et ré-émergences de ces virus, en même temps que l’on connait depuis plus d’un an la plus importante épidémie de FHVE jamais connue.

Environnement et émergence d’un virus endémique en Afrique Centrale

  • 2 Récemment identifié comme une espèce de chauve-souris.
  • 3 C’est-à-dire une maladie animale.

12Selon les connaissances actuelles, dans son cycle selvatique, le virus Ebola est entretenu au cœur de l’Afrique Centrale au sein de son (ou ses) réservoir(s)2 qui transmettent l’infection en entrant en contact direct (morsure) ou indirect avec les espèces sensibles comme les grands singes (gorilles, chimpanzés) et certaines autres espèces (antilopes de forêt par exemple). Ce contact peut notamment avoir lieu à proximité des arbres fruitiers, lieu de rencontre d’un grand nombre d’espèces et de fortes densités animales, où la maladie peut sévir dans les populations d’espèces sensibles sous formes d’épizooties meurtrières (Leroy, 2015). Concernant la contamination de l’homme, il s’agit du même procédé. Cette zoonose3 apparaît occasionnellement chez l’homme lorsque celui-ci entre en contact direct avec les liquides ou tissus biologiques infectés d’un animal contaminé, une carcasse ou le réservoir du virus.

  • 4 Qui constitue le seul apport en protéine des familles, avec les poissons de rivière.
  • 5 Décimées dans les années 90 et 2000 par une succession d’épizooties dans la sous région d’Afrique C (...)

13Localement, certains modes de vie ancestraux peuvent être incriminés comme à risque. Dans la région gabono-congolaise très enclavée, étudiée durant la thèse, le milieu pourvoit à l’essentiel des besoins des communautés rurales organisées en petits villages de 150 à 500 habitants. Les hommes pratiquent la chasse4 l’orpaillage, la pêche et la cueillette. Les femmes s’occupent de la plantation, où elles récoltent le manioc, banane, igname, taro, maïs, etc. Les hommes se trouvent alors être les premiers exposés au virus Ebola, notamment s’ils rencontrent en forêt un animal malade qu’ils tuent et rapportent au village. La contamination peut se produire lors du dépeçage de la carcasse qui s’effectue le plus souvent en forêt, ou s’ils touchent une carcasse contaminée, même en état de décomposition avancée. Si le risque d’émergence et de micro-épidémie existe bien ; au regard des très faibles densités humaines, d’une connaissance millénaire du milieu, et aujourd’hui de densités moindre des espèces sensibles5, d’une connaissance des risques liés à Ebola dans les régions qui ont déjà connues des épidémies ; le risque d’émergence, et surtout de diffusion, à grande échelle demeure relativement faible. Différemment en Afrique l’Ouest, les densités humaines importantes et la circulation plus aisée des personnes ainsi que la méconnaissance de la maladie par les populations et les autorités sanitaires ont participé à une diffusion accrue de la maladie. Passée l’échelle de la sous-région, les échelles nationales doivent également être prises en compte dans la potentialité d’une émergence d’Ebola et participent à mieux appréhender les processus de diffusion de l’épidémie meurtrière d’Afrique de l’Ouest. Car si en Afrique Centrale certains facteurs conditionnent des épidémies de moyenne ou petite taille, des causes politiques comme historiques aident également à comprendre l’émergence, la diffusion et leur visibilité. En effet, les peuplements et densités du Gabon (5,3 hab. /km²) et de la République du Congo (10,8 hab. /km²) sont très faibles en comparaison des pays voisins immédiats (1,4 millions d’habitants au Gabon et 3,7 en RC, l’Angola compte 12 millions d’habitants, le Cameroun 15 millions). De plus, ces pays présentent une population urbaine parmi la plus importante de l’Afrique Subsaharienne avec respectivement, 83,6 et 54% de population urbaine au Gabon et en RC, répartie sur une faible étendue littorale des territoires nationaux. Cette répartition spécifique du peuplement dans la sous-région trouve ces racines notamment au début du siècle dernier, en raison d’un exode rural important, souvent forcé, parfois spontané. Les campagnes, particulièrement forestières (lieux privilégiés de l’émergence du virus Ebola) se sont dépeuplées au profit des grandes villes et de chefs-lieux de région (RC) et capitales de provinces (Gabon). La structuration du peuplement rural s’effectue autour de la piste et du fleuve, en raison de politiques coloniales (années 30) puis post coloniales (années 60) forçant le regroupement des populations en vue du contrôle territorial (Pourtier, 1999). Ces politiques ont profondément influencé l’organisation et le fonctionnement actuel de l’espace, densifiant la population le long des routes et désertifiant une forêt déjà peu peuplée. Cette répartition de la population semble avoir favorisé non pas tant l’émergence que la diffusion des maladies, dans la mesure où on passe de campements de 2 à 3 familles réparties de manière diffuse sur le territoire, à des villages regroupant de 300 à 500 habitants (Gasquet-Blanchard, 2012) où les contacts humains plus fréquents, facilitent la transmission de la maladie et son épidémisation.

14Il est particulièrement intéressant de relever qu’en Afrique Centrale, la forêt est un espace en évolution sur lequel la pression humaine, particulièrement économique et politique, augmente constamment, en termes d’exploitation des ressources naturelles comme de préservation. La surexploitation du milieu, comme la protection de l’environnement peuvent ainsi favoriser l’émergence d’Ebola. Certains enjeux à l’échelle internationale participent à structurer le territoire. L’internationalisation de l’exploitation des ressources (bois, fer, or, etc.) par des compagnies gabonaises, congolaises mais aussi françaises, chinoises, etc., couplées au développement de politiques environnementalistes se surimposent à la politique de tertiairisation imposée, par les Etats, aux populations. Cela participe à modifier les modes de vie des populations pygmées depuis longtemps en interaction avec leur milieu. L’exploitation industrielle du bois a induit une déstructuration de territoires anciennement pratiqués mais procure, en contrepartie, de l’emploi. A l’inverse, la création des parcs naturels n’a conduit en retour qu’à une dynamique économique moindre (quelques emplois d’éco-guides ou gardes forestiers) qui ne contrebalance pas l’interdit d’accéder aux territoires aujourd’hui protégés mais traditionnellement ressource nécessaire à la survie des populations locales. Sans communication adaptée, ces politiques de conservation de la biodiversité peuvent être mal comprises et mal assimilées par les populations rurales dont les modes de vies sont en grande partie dépendants de leur milieu. Pour l’émergence d’Ebola, on ne peut passer outre le fait qu’il puisse exister un lien entre le regroupement des populations humaines en villages dans des lieux proches de parcs, où les espèces réservoirs du virus (ou sensibles à celui-ci) connaissent aussi une densification de leurs populations. Le virus circule alors, soit à bas bruit, soit sous la forme d’épizooties, augmentant le risque d’émergence d’une épidémie.

15C’est donc la conjonction des facteurs énoncés et observables à plusieurs échelles des territoires qu’il faut pouvoir être en mesure d’identifier en vue de positionner les actions de lutte contre la maladie, non seulement en amont de son émergence, mais également dans une visée globale de sa prise en charge.

16Dans un second temps nous souhaitons nous attacher aux modalités de la diffusion de la FHVE qui dépend également, elles aussi, de processus territoriaux mettant en lumière, une fois encore, une concurrence de facteurs qu’il faut invoquer pour mieux appréhender les processus à l’œuvre dans la diffusion puis la crise sanitaire.

Quels moyens pour lutter contre une des maladies les plus mortelles de l’humanité ?

17La FHVE est une maladie grave. La période d’incubation est comprise entre 5 et 21 jours. La maladie se caractérise par une fièvre d’apparition aiguë accompagnée d’une faiblesse intense, de myalgies et céphalées, suivie de vomissements, diarrhées, éruptions cutanées, maux de gorges intenses, puis souvent d’hémorragies internes et externes en phase terminale.

18Au sein d’une population humaine, le virus Ebola se transmet par contact direct avec le sang, les sécrétions, les organes ou des liquides biologiques des sujets infectés. L’apparition de cas secondaires se développe dans le milieu familial lors des soins prodigués au malade, lors des cérémonies funéraires ou en milieu sanitaire, où on observe une transmission nosocomiale importante difficile à juguler d’une épidémie à l’autre. De nombreux personnels de santé sont encore touchés actuellement puisque 202 cas probables et 109 décès de soignants peuvent être attribués à Ebola en 2014-2015 pour la seule Guinée (Migliani, 2015). Fin mai 2015, les personnels de santé représentent 55% des infectés en Guinée dont 30% de médecins, 25% d’infirmières, 20 % d’agents techniques de santé, d’autres professions du milieu sont aussi touchées (brancardiers, les laborantins, les sage femmes) (Migliani, 2015).

19En Afrique Centrale, des contaminations différenciées ont été recensées quel que soit le type de recours aux soins : vers un centre de santé, un hôpital, un médecin traditionnel ou un pasteur-guérisseurs pour certaines confessions religieuses. En effet, certains pasteurs disposent au sein de leur église de « cliniques ». Ces lieux de cultes deviennent alors des lieux de soins et par conséquent, des lieux de contamination potentielle. La protection des soignants, issus de la médecine moderne, traditionnelle voire confessionnelle et l’endiguement de l’épidémie sont des problématiques fondamentales face à cette pathologie.

20Dans la lutte contre la maladie, l’un des enjeux prioritaires demeure le diagnostic. Celui-ci posé, le patient doit être pris en charge et soigné. Il n’existe en effet, à ce jour, ni vaccin, ni traitement (non expérimental), les mesures restent donc symptomatiques (antipyrétique, anti-diarrhéique et réhydratation). Les cas graves doivent être placés en soins intensifs. Par ailleurs, l’ensemble du personnel de santé doit être informé de la nature de la maladie et des voies de transmission, notamment les gestes liés aux actes médicaux, et respecter un protocole de sécurité lors des soins normés et effectués en isolement en vue d’éviter toute contamination. Dans ce contexte étiologique l’exercice du soin se révèle complexe et très anxiogène pour les soignants, particulièrement depuis le milieu des années 1990. En 1995, l’épidémie de Kikwit en RDC, provoque la mort de 315 personnes, dont 30% des médecins de l’hôpital (Heymann, 1999) et apparait comme un choc pour le monde médical. C’est à partir de cette épidémie que la mise en place de mesure pour lutter contre les fièvres hémorragiques virales africaines s’intensifie à l’échelle internationale et en même temps qu’Ebola est rendu mondialement visible et alarme le grand public, notamment par le biais du Best-seller « Outbreak » (Preston, 1994), publié en parallèle des évènements de RDC. L’OMS définit alors les mesures d’intervention pour limiter la diffusion des cas (Lloyd 1998 a & b) à partir de l’expérience de Kikwit : isolement des malades, incinération de tous matériaux contaminés, enterrements « sécurisés », protection des personnels de santé, etc.

Mondialisation de la gestion de la crise sanitaire : vers une rupture de communication

21L’un des autres enjeux fondamentaux de la lutte contre la maladie, consiste à briser les chaines de transmissions, cela passe par des campagnes de « ratissage », puis de « renforcement de la recherche active » (Niang, 2015). Ces termes sont employés actuellement dans la lutte contre épidémie d’Afrique de l’Ouest par les épidémiologistes de terrains pour qualifier les actions d’identification de cas probables d’Ebla ou sujets contacts de malades menées par les équipes de lutte, en vue d’hospitaliser dans les centres de traitements en isolement ou en observation (à domicile ou en centre) des personnes identifiées comme à risque. La prévention et l’information des populations sur les risques d’émergence comme de diffusion constituent également un enjeu important qui pose question dans un contexte, où la gestion de l’épidémie s’internationalise rapidement. Celle-ci s’est formalisée à partir du milieu des années 1990 avec l’intervention quasi-systématique de grandes ONG, comme Médecins Sans Frontières (MSF). Dans de tels contextes, quelles sont les possibilités de communication dans des relations interculturelles en temps de crise ? Et quelle prise en compte des connaissances locales dans un schéma de gestion internationalisée de la lutte contre la maladie ? Car la décision de déclarer une crise sanitaire d’urgence demeure une décision politique.

22L’urgence implique d’intervenir immédiatement dans les situations « pour lesquelles l’action est condition de survie ». L’intervention globale devient également « prioritaire sur des situations collectives qui s’imposent par leur prégnance, quant à partir d’un certain seuil, « il devient urgent d’agir » (Séchet, 2006). Concernant Ebola, il s’agit d’accorder de larges pouvoirs d’intervention aux officiers de santé et partenaires, locaux, nationaux ou internationaux. Et si l’intervention d’urgence lors d’une épidémie constitue une lutte pour l’endiguement de celle-ci, elle revêt, selon des formes symboliques et concrètes, les aspects d’une guerre biologique, contre le virus, mais aussi contre l’individu, la communauté, la nation touché. Durant l’épidémie, la maladie touche les individus d’une population qui vit « l’intervention humanitaire » comme une guerre contre son propre corps social, malade, apeuré, en détresse. Ce corps (individuel comme collectif) vit une intrusion en raison des actions de gestion, prise en charge, prévention qui paraissent étranges, incompréhensibles (l’hospitalisation inefficace de malades pour la survie), violentes (vécues comme invasion par le groupe dominant) et temporaires (s’interrompant dès la fin de l’épidémie alors que d’autres maladies sévissent dans le village) (Gasquet-Blanchard, 2014).

23Ces situations ne peuvent être identifiées que localement et permettent de mettre en lumière certains phénomènes propres aux crises sanitaires. Nous constatons d’ailleurs, encore une fois, avec l’exemple de la prise en charge de l’épidémie en Afrique de l’Ouest, que les processus politiques mis en place pour prévenir l’émergence de la maladie puis son endiguement (suivi des sujets contacts, isolement des malades, inhumations par les équipes soignantes, etc.), apparaissent comme les apanages des dominants (politiques, médecins des pays du Nord). Il est alors fréquent d’observer que localement, les populations élaborent des processus, d’adoption, d’acceptation ou de rejet des stratégies internationales mises en œuvre contre la maladie. C’est à nouveau le cas actuellement en Guinée dans la préfecture de Dubreka, où les enterrements clandestins se poursuivent, ainsi que le refus des populations de parler d’Ebola, notamment en raison de la peur, non pas de la maladie mais, des interventions éventuelles des forces de sécurité, de l’absence de mesures d’anticipation et d’accompagnement (Niang, 2015). Ces réactions, loin d’être neuves montrent la méconnaissance des contextes locaux par les équipes de lutte, alors qu’il existe pourtant déjà des modalités de prévention et d’information mais, peu prise en compte dans la lutte globale contre la maladie. En 2005, nous avions identifié certains chants de veillées (« Ebola! Mets moi le sac au dos. ») chantés par des enfants trop jeunes à l’époque des épidémies d’Ebola pour s’en souvenir maintenant. Pourtant ces chants persistent et se transmettent dans la tradition orale et montrent la connaissance d’une conduite préventive face à un malade d’Ebola et une connaissance des processus de contagion.

24Les crises épidémiques liées à Ebola ne portent pas les mêmes enjeux selon les acteurs. En effet, les lieux de la crise apparaissent durant l’événement épidémique, comme espace d’opposition de différentes temporalités et territorialités. Celles-ci, d’une part, ouvrent l’espace de vie des populations à l’international tout en cloisonnant et isolant, d’autre part, l’espace de l’intervention de l’action humanitaire d’urgence (Gasquet-Blanchard, 2012 a). Un constat qui s’appuie en partie sur les représentations et les peurs très diverses que véhiculent Ebola pour tout un chacun et qui participent à structurer l’action d’urgence.

25Les représentations autour d’Ebla sont très anxiogènes pour les soignants comme pour les soignés, mais également pour les décideurs. Les appréhender permet de mieux comprendre les phénomènes de violences qui sous-tendent, de part et d’autres, les relations Nord-Sud dans ce type de crise. Ebola suscite dans l’opinion publique internationale le réveil d’anciennes grandes peurs (Peste noire, Grippe Espagnole, etc.) et suscite un intérêt politico-scientifique spécifique pour ce virus. Aujourd’hui, en raison de l’épidémie sévissant en Afrique Centrale il est devenu d’intérêt public international. Et la situation de crise extrême suscite l’admiration vis-à-vis des professionnels de terrains. En témoigne le titre d’un article scientifique récent « La réponse internationale à Ebola : héros et spectateurs dans la chronique d'une épidémie prévue » (Martin-Moreno, 2014). Visions paniques, face aux virus, et héroïques, à l’égard du soignant, se chevauchent, bien que la réalité de l’épidémie soit toute différente.

26Ainsi, localement, la maladie peut être représentée comme la conséquence d’une vengeance, d’un envoutement, invoquant l’idée de punition de chasseurs qui auraient pratiqué une mauvaise chasse comme l’explique un chasseur avec qui nous nous sommes entretenu en 2006 :

« Comme ils tuaient les éléphants avec la magie, là n’importe comment, faite par un grand sorcier centre africain qui vivait à Etoumbi, M. T [un des chasseurs] a pris les affaires du mari de Mme M. et les a données au N’ganga. Mais comme elle avait porté le T-Shirt de son mari, elle-même a été touchée par le sort et est tombée malade ».

27Ou bien, Ebola est assimilée à une théorie du complot impliquant initialement des hommes politiques locaux, nationaux, voire internationaux. Les populations locales craignent que leurs actes, puissent se traduire en termes sanitaires, comme s’en explique un notable pygmée :

« La Croix Rouge, c’est la mort ! Cette organisation, sous la houlette de la première dame du pays, est appelée par les villageois la Croix de la mort. Leur technique consiste à distribuer des comprimés aux populations pour, soit disant, les soigner. Après trois jours, les villageois qui ont pris ces comprimés sont tombés malades».

28Dans des contextes représentationnels qui mobilisent des sentiments d’angoisse et de peur, et en raison de la multiplicité et de la diversité des acteurs présents lors de la crise, des rapports de force et/ou de violence dans les relations soignants/soignés, peuvent être mis en exergue. Dans des situations de crise sanitaires aiguës les rumeurs se diffusent aussi rapidement que les nouveaux cas et, parce que la communication transculturelle nécessite des temporalités longues, qui s’opposent souvent à la gestion d’urgence (temporalités courtes), les populations peuvent très vite perdre toute confiance dans les équipes qui interviennent sur le site épidémique et qui exercent leur métier dans des conditions extrêmement complexes. Par exemple, des mouvements de défiance ouverte et de violence collective empêchent actuellement, dans la préfecture de Dubreka, en Guinée, le bon déroulement des interventions en vue de sécuriser les enterrements, notamment car les patriarches et matriarches n’ont pas été consultés pour les campagnes d’accompagnement des malades et des personnes décédées (Niang, 2015).

29Pourtant, il est établit que l’adhésion des populations est indispensable pour endiguer efficacement une épidémie. Mais le plus souvent, et encore aujourd’hui, les programmes occultent que les campagnes d’explications ne sont pas assez longues ni assez adaptées au contexte local pour gagner l’adhésion des populations. Les multiples émergences du virus au Gabon (1994-2002) puis en RC (2001-2005) liées aux épizooties sévissant dans les forêts ont ainsi donné naissance à quantités de messages de prévention, mal perçus par les populations (Épelboin, Formenty, 2011). Par exemple, ces derniers sont fondés sur des critères intégrant les constats de contamination par les primates morts (infectés) ou malades mais qui ne prennent pas en compte la notion de réservoir du virus. Pour des populations dont la chasse constitue l’une des principales activités de subsistance, comment adhérer à un discours qui incrimine cette pratique ? De la même façon, l’interdiction de ramasser des animaux morts en brousse laisse supposer que le chasseur n’a parfois pas tué ses proies, ce qui constitue une atteinte à son identité masculine (Gasquet-Blanchard, 2014). Enfin certaines familles se sont vues interdire de visiter leurs proches malades, qu’on leurs a rendus mort. Le plus souvent les familles des victimes se rendent à l’hôpital pour leurs malades ; insinuer, par un message de prévention qu’elles ne le font pas, sous-entend qu’elles ne se soignent qu’à l’Indigena ou à l’église. C’est donc penser à tort qu’elles ignorent la médecine moderne. Le fait est pourtant que la plupart d’entre elles n’y ont simplement pas accès.

30On observe également que, bien souvent, la prévention met de côté les médecines confessionnelles et traditionnelles auxquelles les populations ont aussi recours. Ces consultations ne s’organisent pas seulement en raison de leurs croyances mais à cause du dysfonctionnement profond du système de santé moderne. Celui-ci manque de moyens, ce dont les populations sont bien conscientes (les médicaments ne sont pas toujours acheminées vers les cases de santé ou les hôpitaux) mais surtout de personnels (les personnels ne se rendent pas toujours sur les lieux de leur affectation, ou encore ils peuvent fuir la structure de santé si un cas d’Ebola est diagnostiqué et que certains de leur confrères sont tombés malades, et/ou sont décédés). L’impossibilité de mettre en œuvre efficacement les conseils de santé prodigués, discrédite ces campagnes et renforce les réticences de la population. Les mesures sanitaires occidentales sont alors légitimées a priori par leur dimension « humanitaire » et donnent une caution morale à des actes de pouvoirs qui imposent pourtant aux populations des contraintes lourdes (Hours, 1998) et incompréhensibles.

31De plus, les équipes médicales sont le plus souvent les équipes en souffrance (Thomas, 2008), qui se retrouvent confrontées à la réalité extrêmement violente de patients qui meurent à la chaine. Les soignants peuvent donc avoir tendance à se protéger par un activisme thérapeutique (Thomas, 2008) dont la pertinence doit être interrogée (pas le temps d’humaniser la prise en charge). Ces situations induisent alors des ruptures de communication qui peuvent participer à une mise en risque des populations locales comme des équipes de terrain.

Contestation locale d’une gestion globalisée et recompositions territoriales

32Les mouvements de révoltes s’avèrent être la contestation des plus démunis et sont récurrents à chaque épidémie d’Ebola. Ils peuvent prendre différentes formes : pancartes informatives sur Ebola non plantées et laissées à l’abandon devant l’hôpital, barrages sauvages pour interdire l’accès des sites épidémiques aux équipes d’intervention, lynchage des personnes effectuant la prévention et les missions de sensibilisation pour lutter contre la maladie, refus de l’isolement, fuite en brousse devant l’arrivée des équipes de l’OMS, cacher les malades du foyer aux équipes, etc. Localement, la crise épidémique et sa gestion peuvent se retrouver associées et vécues comme des processus de domination. Notamment car cette guerre biologique revêt des formes symboliques et concrètes, que les populations remettent en cause (Foucault, 2004), dans la mesure où les actions de lutte définies de manière exogène sont localement vécues comme aussi intrusives qu’inefficaces pour la survie des malades. La contestation apparaît comme une manifestation concrète de la confrontation d’intérêts divergents qui vont au-delà de l’incompréhension ou de la non-adhésion aux savoirs biomédicaux. Les interventions biomédicales sont incontestablement politiques et leur contestation constitue des actes de résistance, non pas tant vis-à-vis des enjeux sanitaires que des motifs implicites qui les sous-tendent et qui répondent à la violence symbolique d’une gestion globalisée de la santé individuelle (Fassin, Memmi, 2004). Les formes prises par la contestation reflètent d’ailleurs des rapports de force persistants dans la gestion de ces crises épidémiques, qui mettent en lien les autorités, les populations et les ONG. Les relations entre ces différents acteurs se trouvent au coeur d’une réalité complexe. Celle d’enjeux de domination et de contestation exacerbés par le contexte de la crise sanitaire qui apparait comme opposant sur un même espace des temporalités contradictoires. Les mesures d’urgence combatives du temps court des intervenants extérieurs et des soignants (il faut y stopper « l’hémorragie » humaine d’un territoire en crise dans les plus brefs délais, réhydrater un malade, briser les chaînes épidémiologiques de transmission, etc.), se développent dans des lieux de vie sinistrés exigeant pour se reconstruire un temps long (pour les communautés villageoises enclavées, les familles touchées par le temps long de la maladie et du deuil, la solitude longue du malade en isolement) : s’affrontent alors des temporalités opposées (Gasquet-Blanchard, 2012 b).

33L’expression de refus face aux schémas impersonnels et déshumanisants des interventions sanitaires, constitue une forme d’affirmation de sa singularité, d’une distinction, voire une revendication identitaire d’autonomie en période épidémique comme post-épidémique. Les populations ont compris qu’Ebola mobilise davantage les institutions internationales que le paludisme ou la fièvre jaune. Le statut d’ancien malade, ou de personnes vivant en « zone sinistrée » s’avère utile pour revendiquer un droit à la santé, à l’éducation, à l’eau potable, au réseau téléphonique, etc. (Gasquet-Blanchard, 2014). On use du corps (individuel ou social) bio-légitimé pour revendiquer le droit à une existence décente. Le corps habituellement dénié et ignoré est exposé comme vecteur politique, parce que reconnu dans ces situations de crise et d’urgence sanitaire. L’atteinte organique se reconfigure alors de façon subversive pour revendiquer des droits sociaux (Fassin, Memmi, 2004).

34Parallèlement à cette contestation revendicative, après l’épidémie, trois « réalités » ont été mises en évidence dans la thèse : une réalité biologique, une réalité politique et enfin une réalité sociale.

35Premièrement, les aspects biologiques marquent l’espace. Durant notre terrain de thèse nous avions constaté que les survivants d’une FHVE avaient dans 30 % des cas des pathologies lourdes à l’issue de leur maladie. Leurs itinéraires thérapeutiques étaient alors longs, complexes, ils recomposaient leur espace de vie durablement (Gasquet, 2010). Cette réalité émerge aujourd’hui au regard public, notamment en raison du nombre de survivant de la maladie, suite à l’épidémie d’Afrique de l’Ouest. Quel devenir pour les survivants souffrant d’une pathologie invalidante provoquée par Ebola ?

36Deuxièmement, on constatait également une réalité politique spatialement recomposante qui illustrait un pan de la mondialisation des phénomènes sanitaires et de l’internationalisation de leur gestion. Le fait que des personnes extérieures à un territoire, interviennent sur celui-ci et en fassent un lieu de l’événementiel sanitaire, puis qu’ils s’en retirent aussi vite qu’ils étaient venus, montre un processus de généralisation des phénomènes spatiaux de domination. Pendant un temps, l’invisibilité sociale des populations d’Afrique se trouve levée pendant la crise sanitaire « exceptionnelle ». Les rapports humains, deviennent, dans un contexte de crise sanitaire, des rapports de force, qui emprunts de culpabilité, de doute ou de suspicion, participent à les ériger en rapports de violence. La crise sanitaire apparaît comme un instrument politique, tant dans la gestion de la crise que dans la contestation de cette gestion. Enfin, soulignons l’existence d’une réalité sociale. Le traumatisme et la souffrance ne se lisent pas toujours dans l’espace, pourtant concernant Ebola, certains marqueurs spatiaux existent localement: rejet par la famille, honte de soi, perte de ses biens, etc. Dès lors, ils impliquent un statut socioéconomique diminué pouvant conduire à un déménagement. Survivre à Ebola stigmatise. Nous avons effectivement identifié les stigmates d’une invisibilité socio-sanitaire récurrente et pérenne, en parallèle de ceux violents d’Ebola qui marquent durablement le territoire (maisons brulées non reconstruites, déménagements, quête du corps d’un parent jamais retrouvé…). La prise en compte de ces différents aspects permet de mettre en exergue les processus de construction d’une situation qui met en lumière une crise plus sociale et contextuelle que sanitaire.

37De fait, chaque épidémie d’Ebola (et de Marburg) atteste de l’importance de la communication entre intervenants et populations en contexte d’urgence sanitaire (Jeffs, 2007). À partir de 2003, compte tenu de l’hostilité des populations envers les équipes médicales, celles-ci tentent de redonner du (bon) sens, par exemple, une dimension ritualisée aux enterrements déstructurés par les mesures sécuritaires, comme le fait d’enterrer les objets ayant appartenu au mort au lieu de les incinérer, ou la présentation des condoléances aux familles, leur proposant une aide matérielle (Épelboin, 2012). Des procédés d’autant plus importants, notamment en amont du décès, dans la mesure où l’accompagnement du malade et les conditions de prise en charge influencent l’issue de l’infection (Bausch, 2007). Progressivement donc, la prise en charge se réoriente : on parle aujourd’hui de centre de traitement contre Ebola au lieu de parler de centre d’isolement. D’une réponse uniquement épidémiologique et biomédicale, provoquant une incompréhension culturelle et sociale et aboutissant à des tensions néfastes au contrôle de l’épidémie, on passe lentement à l’incontournable présence d’anthropologues médicaux dans les équipes et à plus de mixité institutionnelle. Ces infléchissements liés à l’expérience acquise au cours de la gestion des différentes épidémies, contribuent à réduire les incompréhensions. Elles restent néanmoins encore très fréquentes, comme en atteste la gestion de l’épidémie qui sévit actuellement en Afrique de l’Ouest.

Perspectives avec la situation actuelle en Afrique de l’Ouest:

  • 6 Envoi de soldats américains, formation par l’armée russe des soldats guinéens.
  • 7 Aujourd’hui critiquée pour la tardiveté de cette déclaration qui n’intervient qu’en aout 2014

38Le contexte socio-historique et politique des pays majoritairement touchés (Guinée, Sierra Leone, Liberia) par l’épidémie actuelle d’Ebola est marqué par plusieurs décennies de guerres civiles qui participent à aggraver la situation traumatique initiale de toute épidémie d’Ebola. Ce contexte permet de justifier une situation internationale de repli des Etats, face à des pays qui ont pourtant, plus que jamais, besoin du soutien international, ou bien des réponses de plus en plus militarisée6, voire complètement arbitraire comme en Corée du Nord où le gouvernement a décidé de mettre en quarantaine tous les étrangers présents sur son territoire, qu'ils présentent ou non des symptômes liés à Ebola (Le Courrier International, 2014). Ce contexte anxiogène est renforcé par le conseil de sécurité de l’ONU7 qui qualifie cette épidémie de « menace pour la paix et la sécurité internationale » (Le Monde, 2014). L’OMS répète régulièrement les conséquences dramatiques que peuvent avoir les annulations de vols et les restrictions imposées sur les voyages qui isolent encore ces pays, dramatisent leur situation économique et gênent l’aide apportée à ces pays. Sur le site du Ministère des Affaires étrangères français on peut lire : « Sauf raison impérative, il est déconseillé aux Français de se rendre dans les pays où se développe l’épidémie Ebola (Guinée, Sierra Leone, Libéria, Nigéria) » (MAE, 2015). Pareillement, ce contexte de crise permet également de justifier un durcissement des politiques nationales de santé publique devenues coercitives et très violentes face à leur population dans un contexte où celles-ci doutent de la capacité de leurs Etats à endiguer l’épidémie. Le fait que, suite à trois jours de confinement de la population sierra léonaise, en septembre 2014, on retrouve 70 morts et 150 nouveaux cas, participe à illustrer cette crise de confiance aiguë, qui ne peut être attribuée au seul fait culturel, souvent évoqué comme frein au bon déroulement de la gestion de l’épidémie. Les crises de confiance à l’encontre des pouvoirs publics ne sont pas l’apanage des pays en développement, ou des pays d’Afrique de l’Ouest touchés par Ebola, la crise de confiance dans la santé publique et les autorités semble universelle, puisqu’elle toucha aussi les EU après l’infection de l’infirmière américaine (Bergstresser, 2015).

  • 8 Début septembre, seules une compagnie marocaine et une compagnie belge assure encore la liaison ave (...)

39Cette crise sanitaire met alors en exergue différents enjeux observables localement comme à l’échelon international. Ces enjeux sont d’abord socio-sanitaires. Les populations de ces pays, sont avant tout extrêmement pauvres et continuent de mourir du VIH et du Paludisme en Guinée, au Libéria et en Sierra Leone. Les systèmes de santé touchés sont complètement dysfonctionnels, le nombre de médecin par habitant est très faible, etc. On peut ensuite insister sur les enjeux politique de cette crise : l’arrêt de distributions de visa pour les ressortissants des pays touchés, l’arrêt des liaisons aériennes par certaines compagnies8 ou encore la fermeture de frontières. Tout ceci montre la tentation de repli de plusieurs pays alors qu’inversement d’autres ouvraient des corridors humanitaires en vue de faire acheminer personnels et matériels vers les lieux touchés. Ces enjeux peuvent devenir religieux comme l’illustre l’interdiction faite par l’Arabie Saoudite à certaines nationalités de se rendre au pèlerinage de La Mecque.

40Des questions d’âge et de genre doivent également être posées car, indirectement, les enfants sont les premières victimes de l’épidémie. La peur d’Ebola comme le souligne le directeur régional de l’UNICEF, Manuel Fontaine (UNICEF, 2015) peut parfois être plus forte que les liens familiaux, le fait d’être confronté à un enfant malade peut être perçu comme un danger de mort. Les moins de 15 ans représentent 15% des cas mais les enfants qui ont perdu un de leurs parents au moins sont des milliers (carte 3).

Carte 3 : Répartition des orphelins dus à Ebola recensés par l’Unicef en fonction de l’âge le 22 avril (Unicef)

Carte 3 : Répartition des orphelins dus à Ebola recensés par l’Unicef en fonction de l’âge le 22 avril (Unicef)
  • 9 Un prêtre espagnol, deux soignants américains ainsi qu’un soignant britannique.

41De même, les femmes semblent plus touchées que les hommes par cette épidémie, renforçant les inégalités de genre face à la santé, notamment en raison du fait que les femmes sont plus souvent au chevet des malades que les hommes. Par ailleurs, des enjeux éthiques et moraux émergent : les traitements expérimentaux disponibles en très faible quantité ont été dans un premier temps administrés à des occidentaux9 et les stocks semblent être réservés prioritairement aux personnels soignants, montrant que le prix d’une vie humaine reste relatif à la race et la classe sociale. La polémique médiatique de l’été 2014 sur l’attribution de traitements expérimentaux à des soignants occidentaux plutôt qu’à des malades locaux a néanmoins ouvert le débat sur la possibilité de la mise en place d’un cadre de gouvernance de réaction rapide au niveau mondial qui devrait être établi comme une question d’urgence, particulièrement pour l'emploi d’interventions non homologuées dans des contextes humanitaires (Singh, 2015).

42Ces évènements vont de pair avec un regard condescendant et inadapté comme le montre la nouvelle version du single de 1984 «  Do they Know it’s Christmas at all ? » contre la Famine avec, comme nouveau cheval de bataille, le virus Ebola, à destination de pays majoritairement musulmans! Le titre est le même, les paroles, ont légèrement changé, on trouve des phrases comme « lorsqu’un baiser d’amour peut tuer et où la mort est en chaque larme […]. Ce soir, nous nous adressons à vous et espérons vous émouvoir ». Comme l’évoque les Inrock « En clair, 30 ans plus tard, le projet montre l’ignorance de ses concepteurs et est toujours condescendant » et très naïf (Les Inrockuptibles, 2014). Enfin, les enjeux financiers, notamment autour de la recherche vaccinale par les industries pharmaceutiques montre que la lutte contre une pathologie qui sévit dans des pays d’Afrique Subsaharienne s’intensifie quand augmente avec elle le risque de voir des populations solvables contaminées. Dans la même lignée, la critique, longtemps passée sous silence, de l’aide financière d’urgence, plutôt que celle de long terme, peut aujourd’hui être formulée dans le temps même de l’épidémie (Lake, 2015). Les pays touchés par l’épidémie vont avoir besoin de soutien dans le temps long, d’autant que cette épidémie sans précédent creuse encore un peu plus des inégalités sociales plus que criantes.

Conclusion

43Les différentes situations propres à l’épidémie actuelle d’Ebola en Afrique de l’Ouest, montrent les réminiscences de gestions et de stratégies anciennes déjà connues (Bellizzi, 2014), bien que pas toujours adaptées aux situations locales. Nous avons tenté d’illustrer ces répétitions à l’œuvre dans le processus épidémique et sa gestion au regard d’une experience rétrospective des épidémies d’Ebola en Afrique Centrale. Pourtant, en raison de l’ampleur de l’épidémie et d’un contexte socio-historique et territoriale absolument nouveau, des situations complètement neuves nécessitent aujourd’hui des approches novatrices, différenciées et une capitalisation importante des expériences d’Ebola acquises par le passé (création de réseaux, notamment d’anthropologues).

44Néanmoins ces connaissances doivent être utilisées au regard des contextes locaux, car alors que le Sénégal et le Nigeria ont pu mettre en œuvre des mesures de santé publique adaptée à une gestion sur leur territoire, notamment dans le confinement, les situations du Libéria, de la Sierra Leone et de la Guinée nécessitent à une échelle nationale et internationale des innovations dans la gestion de l’épidémie pour enrayer une situation aujourd’hui encore catastrophique (Bellizzi, 2014).

45Cette situation soulève plusieurs questions pleinement liées à la mondialisation des phénomènes sanitaires. Avant tout, elle interroge sur notre capacité à communiquer, notamment dans la prise en compte de modèles socio-culturels différents du modèle biomédical. Cette prise en compte permettrait peut-être de former des relais plus crédibles aux yeux des populations et au sein des communautés pour informer sur la maladie, ses risques, les soins possibles, etc. De plus, on peut interroger le modèle de l’urgence : prendre le temps de former, notamment les familles, en vue d’un isolement à domicile de qualité, ne permettrait-il pas de participer à une meilleure gestion de la crise ? Enfin, on constate que chaque vie humaine n’a pas le même prix. La mondialisation nous rapproche de nos concitoyens libériens ou guinéens autant qu’elle nous en éloigne, par les médias, mais aussi par notre indifférence généralisée à une crise majeure (ancienne et latente) où ces pays sont plongés. La crise aigüe est ici révélée quelques mois, alors même que les questions de fonds ne sont pas abordées de front et que les moyens mis en œuvre ne sont pas suffisant à l’endiguer. Et si l’urgence sanitaire est mondiale, il semble que l’engagement, qu’il soit international, national autant que communautaire ou individuel, s’arrête aux frontières que chacun construit.

Je tiens à remercier le Professeur René Migliani, Conseiller du Coordinateur de la lutte contre Ebola en Guinée, pour m’avoir autorisé à utiliser sa production cartographique dans cet article, ainsi que pour le travail qu’il met à disposition dans le cadre du réseau « 2014-2015 Ebola Anthropologie » animé par Alain Epelboin.

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Bibliographie

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Notes

1 Ce que l’on aurait pu attendre, en termes de proximité géographique.

2 Récemment identifié comme une espèce de chauve-souris.

3 C’est-à-dire une maladie animale.

4 Qui constitue le seul apport en protéine des familles, avec les poissons de rivière.

5 Décimées dans les années 90 et 2000 par une succession d’épizooties dans la sous région d’Afrique Centrale.

6 Envoi de soldats américains, formation par l’armée russe des soldats guinéens.

7 Aujourd’hui critiquée pour la tardiveté de cette déclaration qui n’intervient qu’en aout 2014

8 Début septembre, seules une compagnie marocaine et une compagnie belge assure encore la liaison avec les pays touchés

9 Un prêtre espagnol, deux soignants américains ainsi qu’un soignant britannique.

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Table des illustrations

Titre Carte 1: Situation de l’épidémie d’Ebola en Afrique de l’Ouest fin mai 2015
URL http://espacepolitique.revues.org/docannexe/image/3475/img-1.png
Fichier image/png, 426k
Titre Carte 2 : Epidémies gabonaises et congolaises étudiées
URL http://espacepolitique.revues.org/docannexe/image/3475/img-2.png
Fichier image/png, 717k
Titre Carte 3 : Répartition des orphelins dus à Ebola recensés par l’Unicef en fonction de l’âge le 22 avril (Unicef)
URL http://espacepolitique.revues.org/docannexe/image/3475/img-3.png
Fichier image/png, 721k
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Pour citer cet article

Référence électronique

Clélia Gasquet-Blanchard, « Ebola, géographie d'un virus. Enjeux socio-spatiaux en Afrique Centrale », L’Espace Politique [En ligne], 26 | 2015-2, mis en ligne le 22 juillet 2015, consulté le 25 juin 2017. URL : http://espacepolitique.revues.org/3475 ; DOI : 10.4000/espacepolitique.3475

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Auteur

Clélia Gasquet-Blanchard

Enseignante-Chercheure
Département SHSC, EHESP, UMR CNRS ESO
clelia.gasquet@ehesp.fr

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Droits d’auteur

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