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(Géo)politique et Santé

La santé des migrants internationaux dans la province d’Almería : indicateur de différenciations et d’inégalités.

The Health of International Migrants in the Province of Almería: Indicator of Differentiation and Inequalities
Betty Rouland

Résumés

Cet article vise à interpréter les inégalités de la santé à travers l’étude des migrants internationaux installés dans la province d'Almería (Andalousie, Espagne). Basé sur l'agriculture intensive sous serre et les services (tourisme), le système économique régional produit et juxtapose des modes migratoires hétérogènes, voire opposés, intrinsèquement liés aux dynamiques de la mondialisation économique contemporaine (migrations socio-professionnelles (il)légales, migrations de retraites, etc.). La santé des migrants est utilisée ici comme un indicateur révélateur des processus de différenciation du monde contemporain: les frontières politico-administratives se mobilisent, se déplacent et se réorganisent dans le lieu d’accueil. Au différentiel socio-économique des pays d’origine s’ajoute l’inégal rôle joué par les frontières politico-administratives. Ce travail repose sur une enquête menée auprès des quatre principaux groupes représentés (464 enquêtés) dans la province (Marocains, Roumains, Britanniques et un groupe agrégé provenant d’Afrique de l’Ouest). L’observation participante réalisée en collaboration avec la Croix-Rouge d’Almería a permis de dépasser le décalage observé entre les populations officielles et réelles (Forbes & Wainwright, 2001). L’examen des données empiriques, sanitaires et épidémiologiques ainsi que l’analyse des politiques sanitaires publiques (nationales, régionales, locales) indiquent la reconstitution locale de la mosaïque mondiale des états. Dès lors, les paysages de santé dans lesquels évoluent localement les migrants dans la province d’Almería offre un miroir des inégalités socio-économiques globales.

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Texte intégral

Introduction

  • 1 En référence à la célèbre expression du « global village » introduite dans les années soixante par (...)

1Aujourd’hui, on utilise volontiers l’adjectif « hyper » pour décrire les dynamiques du monde contemporain, notamment l’intensification des échanges liés à la globalisation économique et à l’hyper-mobilité des flux (Thrift, 2003, p 18). Un changement de paradigme s’est opéré à l’échelle du globe, la mobilité apparait comme une nouvelle composante structurelle de la société mondiale (Urry, 2005). De la même façon, la globalisation économique s’est accompagnée d’une redistribution des enjeux en matière de santé : le tableau sanitaire mondial s'est considérablement complexifié et sur la scène internationale, le niveau de pauvreté d’un pays est un déterminant de santé majeur. La mise à disposition des ressources et la capacité à combattre les maladies infectieuses, qui provoquent généralement des taux de mortalité élevés chez les jeunes populations, est conditionnée par le niveau de développement socio-économique du territoire (Curtis, 2004, p 14). Autrement dit, de bons résultats de santé sont positivement corrélés aux résultats économiques d’un lieu (Moore & al., 2006). Toutefois, tandis que les États pauvres accusent un « double fardeau » en cumulant les maladies infectieuses et dégénératives (Vaguet, 2010b), celles-ci résurgent et/ou émergent dans les sociétés postindustrielles. Force est de constater que l’allégorie d’un village planétaire1 qui s’est uniformisé et homogénéisé sous l’effet de la globalisation économique contraste avec l’accroissement des inégalités et des processus qui différentient les groupes de populations sur l’espace : « la mondialisation n'est pas spatialement homogénéisante, mais (...) contribue à un développement géographique inégal à différentes échelles » (Yeung, 2009, p 584). En fait, la mondialisation contemporaine a la capacité de compresser et de superposer localement des disparités socio-économiques d’échelle mondiale à l’image des formes d’organisations socio-spatiales des migrants dans les villes globales (Grant & Nijman, 2004a, 2004b ; Sassen, 2001).

2Au regard du champ sanitaire, les approches scientifiques nécessitent d’intégrer les changements d’échelles dans lesquels opèrent et interagissent les facteurs qui influencent la santé d’une population : « composer avec les modèles multifactoriels (économiques, sociaux, politiques, culturels) des déterminants de la santé avec la santé globale. […] les dernières décennies ont confirmé l’importance d’un éclatement des contextes locaux d’étude de la maladie » (Massé, 2010). D’un point de vue géographique, l’ « éclatement des contextes locaux » décrit par l’anthropologue Raymond Massé renvoie à l’idée que des environnements sanitaires et épidémiologiques opposés cohabitent aujourd’hui à l’échelle fine. De ce fait, ces paysages sanitaires « micro » et « multi » localisés soulignent l’existence de différentiels pluridimensionnels qui fragmentent les lieux mais deviennent aussi « d’excellents révélateurs des conditions de vie des populations » (Fleuret & Séchet, 2004, p 6).

  • 2 Cette recherche découle d’un doctorat de géographie intitulé «Migrations, mondialisation, santé. Al (...)

3Cet article vise à interpréter les enjeux et les inégalités de santé en s’intéressant à des groupes de populations spécifiques, à savoir les migrants internationaux installés dans la province d'Almería (Andalousie, Espagne)2. Située en position d’interface avec le Maroc, les transformations structurelles enregistrées dans cette province andalouse apparaissent quantitativement et qualitativement plus accentuées (voire poussées à des extrêmes) que celles expérimentées sur le territoire national. Le développement exceptionnel de l’agriculture intensive sous serre et la refonte du secteur tertiaire (services et tourisme) a permis l’internationalisation de l’économie régionale dans une échelle de temps relativement courte. Notons qu’un quart de siècle seulement a suffi pour qu’Almería change de paradigme régional passant du statut de province déshéritée et répulsive à celui de terre attractive. La province est devenue un des nouveaux carrefours migratoires mondialisé et différentié du sud de l’Europe (citoyens européens/extracommunautaires, migrations socio-professionnelles/de retraite, migrants illégaux, etc.). Tandis que des modes et des champs migratoires hétérogènes convergent et se superposent à l’échelle régionale, de fortes discontinuités socio -spatiales liées à l’origine du migrant ainsi qu’à la nature des activités économiques proposées apparaissent. Rappelons que l’agriculture intensive représente non seulement une plateforme d’insertion professionnelle avant même la régularisation administrative mais est aussi devenu un secteur « refuge » face à l’augmentation accrue du chômage provoqué par la crise économique qui touche en plein cœur l’économie espagnole (Pumares, 2011, p 577).

4La démarche développée utilise la santé des migrants enquêtés dans la province d’Almería comme un indicateur révélateur des processus de différenciation du monde contemporain : les frontières politico-administratives se mobilisent, se déplacent et se réorganisent dans le lieu d’accueil. L’analyse croisée des données sanitaires et épidémiologiques des migrants selon l’origine et le type d’entité de résidence dans la province permet de mesurer de quelle(s) manière(s) la mosaïque mondiale des États se réorganisent. Au différentiel socioéconomique, qui détermine l’écart des niveaux de vie et de santé entre les pays d’origine des migrants résidant dans la région, s’ajoute une asymétrie géopolitique qui attribue un rôle inégal joué par la frontière politico-administrative. Une nouvelle géopolitique de la santé se dessine qui semble intrinsèquement liée à des logiques économiques macro et micro structurelles.

Quand la mondialisation économique compresse les inégalités migratoires et sanitaires du monde contemporain

Une méthodologie hybride qui s’adapte aux « effets frontières » du terrain d’enquête

  • 3 Initialement, on avait introduit les migrants originaires d’Equateur à l’échantillon d’enquête, un (...)

5Le cœur méthodologique de cette recherche se fonde sur un questionnaire mené auprès des migrants des quatre principaux pays d’origine représentés dans la province d’accueil, soit un échantillon total de 464 individus enquêtés originaires du Maroc (116), de Roumanie (103), du Royaume-Uni (119) et d’Afrique de l’Ouest (125)3. L’échantillon d’enquête s’est basé sur les données des recensements municipaux, le Padrón Municipal (PM). Les effectifs de la population née à l’étranger et enregistrée sur les listes municipales explique la surreprésentation de trois pays de départ : le Maroc (38 475 individus) ; la Roumanie (27 448 individus) et le Royaume-Uni (20 741 individus) (cf. Figure 1). Bien que l’échantillon d’enquête se base sur des paramètres socio-démographiques (âge, sexe et commune de résidence), des limites sont néanmoins apparues en termes de représentativité des populations « réelles » et d’« échelles ». De ce fait, nous avons agrégé un groupe de migrants originaires d’« Afrique de l’Ouest » sous-représentés dans les listes de recensements municipales mais surreprésentés localement dans les « diseminados », un type d’habitat résidentiel précaire (bidonvilles et taudis) situé dans les espaces agricoles non urbanisés (Checa, 2005, p 4). L’enquête finale s’est déroulée entre août 2010 et janvier 2011, puis août 2011 et janvier 2012.

Figure  : Province d’Almeria, carrefour migratoire au sud de l’Europe

Figure  : Province d’Almeria, carrefour migratoire au sud de l’Europe

6A l’échelle régionale, une première dichotomie spatiale distingue les deux façades littorales, le Poniente (ponant) du Levante almeriense (levant). Si les migrations de travail convergent vers les municipalités du sud de la région afin de répondre aux besoins de main d’œuvre des secteurs agricole et tertiaire, le nord, resté peu dynamique, est devenu l’attracteur des « géronto-immigrés » (cf. Figure 2). Ainsi, les retraités britanniques s’implantent à l’écart des zones de production agricole intensive mais aussi des grands chantiers touristiques mondialisés du sud de la province, aussi bien dans les villages à proximité de la côte que dans l’arrière-pays rural traditionnel. De plus, tandis que les migrants originaires du continent africain s’installent principalement dans les municipalités agricoles du sud de la région, les travailleurs roumains privilégient les noyaux urbains. A l’échelle infra -municipale, les formes de spatialisation ainsi que les conditions de vie des migrants révèlent de fortes discontinuités spatiales.

Figure  : Structures des sous-systèmes spatiaux dans la province d’Almeria depuis l’ouverture économique

Figure  : Structures des sous-systèmes spatiaux dans la province d’Almeria depuis l’ouverture économique
  • 4 Les registres municipaux réduisent la distribution par commune à deux pays de naissance (le Sénégal (...)

7Dans la mesure où les formes d’organisations spatiales des migrants accusent des taux de concentration et de regroupement élevés selon le pays d’origine, les lieux d’enquête ont été échantillonnés en fonction de l’origine et des communes de résidence des migrants (Cf. Figure 3 et 4). Au total, l’échantillon spatial des lieux d’enquête se base sur 13 municipalités, trois communes regroupent respectivement 70,7% des marocains et 60,7% des roumains recensés dans la province contre six municipalités rassemblant 55% du total des britanniques (INE, Revisión del Padrón, 2010). Concernant les migrants originaires d’Afrique de l’Ouest, l’échantillon a été adapté en fonction de la disponibilité des données4 et les cinq municipalités choisies concentrent 81% de la population en provenance du Sénégal et du Nigéria (Ibid., 2010).

  • 5 Suite à l’assassinat d’une jeune espagnole par un migrant d’origine marocaine et présentant des tro (...)

8Contrairement à la population marocaine, les travailleurs agricoles originaires d’Afrique de l’Ouest sont sous-représentés sur les listes du recensement municipal de Níjar, le second front pionnier de l’agriculture intensive sous serre, alors qu’ils représentent localement une main d’œuvre locale essentielle. Dès lors, la collaboration avec la Croix Rouge nous a conduits à intégrer Níjar à l’échantillon spatial d’enquête pour le collectif de population en provenance de l’Afrique de l’Ouest. Plus encore, l’observation participante réalisée en collaboration avec la Croix-Rouge d’Almería a permis de dépasser les décalages observés lors du terrain d’enquête entre des « données officielles » et des « populations réelles » (A. Forbes, S. P. Wainwright, 2001). En juin 2007, la Croix Rouge d’Almería initiait le programme Asentamientos qui vient en aide aux migrants illégaux installés dans les deux principales zones de l’agriculture intensive sous serres (le front pionner du Poniente et la municipalité de Níjar). Différents facteurs ont poussé le repeuplement des zones marginalisées où prédomine l’agriculture intensive sous serre et ont favorisé la multiplication des bidonvilles et des logements taudifiés. Le premier facteur repose sur les évènements racistes survenus dans la municipalité d’El Ejido en 2000, les ratonnades dirigées à l’encontre de la population marocaine ont poussé les résidents marocains du centre-ville à trouver refuge dans les zones agricoles marginalisées5. Puis, suite à la crise économique et l’augmentation accrue de chômage, on a rencontré de nombreux migrants qui, installés dans les noyaux urbains ou en provenance d’autres provinces, se réinstallent dans les serres.

9Au-delà des limites posées par les données statistiques, la santé est un objet de recherche délicat qui oscille entre les dimensions de l’intime et du publique, de l’éthique et du politique. Ainsi, l’analyse se base sur le croisement des données empiriques (état de santé réel/perçu ; modes de recours aux soins) et épidémiologiques (maladies à déclaration obligatoire), une analyse des politiques sanitaires publiques (nationales, régionales et locales) ainsi que des entretiens auprès d’acteurs variés et des missions dans le cadre de l’observation participante en collaboration avec la Croix-Rouge (ateliers de prévention, suivi et accompagnement médical).

Figure  : Echantillon des municipalités enquêtées dans la province d’Almería

Figure  : Echantillon des municipalités enquêtées dans la province d’Almería

Figure  : Echantillon d´enquête en fonction du total de résidents par pays de naissance et par commune dans la province d'Almería en 2010

Figure  : Echantillon d´enquête en fonction du total de résidents par pays de naissance et par commune dans la province d'Almería en 2010

Source: Rouland, 2014 ; INE, Revisión del Padrón, 2010

* Dans le cas des migrants originaires d’Afrique de l’ouest, six principaux pays d’origines ont été identifiés qui se répartissent respectivement sur six territoires municipaux : Sénégal (37 individus interrogés), Mali (22), Guinée-Bissau (21), Mauritanie (18), Ghana (13), Gambie (7) et une catégorie « Autre » (Cameroun (2), Guinée (2), Côte d’Ivoire (1) et Nigéria (1)).

D’une marge à une autre : la globalisation des risques de santé

10Dans un numéro spécial de la revue Homme & migrations, l’anthropologue Didier Fassin indiquait que les recherches portant sur la santé des populations étrangères se focalisent trop souvent sur les caractéristiques épidémiologiques du pays d’origine sous-estimant les enjeux sociaux que constituent l’environnement d’accueil du migrant (Fassin, 2009, p 20). D’ailleurs, un processus de « sélection naturelle » s’opère avant d’initier une migration, nommé l’effet du migrant en bonne santé : les primo-arrivants sont généralement en meilleure santé que la population autochtone (Hoyez, 2010 ; Malmusi & al., 2010). Néanmoins, l’état de santé des migrants provenant des pays pauvres se détériore rapidement une fois qu’ils s’implantent dans un pays développé, une dégradation liée au fait qu’ils occupent les positions les plus basses de la structure sociale dans la société d’accueil (Vives & al., 2011, 2010). A la précarité des conditions de vie s’ajoute l’illégalité administrative qui représente un facteur de risque de santé majeur en supprimant les droits d’accès aux soins dans le pays d’installation et en augmentant la vulnérabilité du migrant (Rouland, 2014 ; Deniaud et al., 2008 ; Vinhas, 2008 ; Castañeda, 2009).

  • 6 Difficile de mesurer le nombre de pertes humaines dans les régions sahéliennes et en Méditerranée, (...)

11Par conséquent, les processus opératoires qui différentient l’état de santé des groupes de populations dans le lieu d’accueil sont liés aux caractéristiques géographiques, sur le temps et sur l’espace, du champ migratoire comprenant : la phase de pré-départ (pays d’origine), d’installation (lieu de destination) et de transition (itinéraire parcouru entre la zone de départ et d’implantation) (Zimmerman et al., 2011 ; Malmusi & al., 2010 ; Gushulak & MacPherson, 2006).  Depuis l’Afrique de l’Ouest jusqu’à la province d’Almería, les espaces tissés par les migrants transsahariens caractérisent la mondialisation « par la marge » (Bensaad, 2005b). Depuis une quinzaine d’années, la Méditerranée incarne un des hauts lieux de l’immigration mortifère à l’échelle du globe, une Europe fantasmée devenue fantôme pour les migrations de travail des Africains en quête d’un meilleur avenir6. Ce phénomène exprime une fracture socioéconomique mondiale qui s’est géo-politisée et où les multiples mesures de verrouillage des « portes » de l’Union Européenne (UE) contre l’immigration clandestine n’effraient pas, bien au contraire. Aussi, tant l’indice de défavorisation du pays d’origine que les cadres géopolitiques restrictifs établis pour entrer dans l’UE alimentent ces nouvelles migrations « à hauts risques ». Dès lors, l’effet du migrant en bonne santé laisse place à un « cumul de pauvreté » (Malmusi et al., 2010) : le niveau de développement du pays de départ influence le degré de précarité et de vulnérabilité pendant les phases de transit et d’installation.

  • 7 L'utilisation d’un moyen de transport illégal concerne 25% de l’échantillon total de l’enquête (115 (...)
  • 8 La durée de la traversée varie selon la distance entre la rive de départ et de destination (de six (...)
  • 9 Sur les 87 personnes interrogées dans un disséminé agricole, soixante d’entre elles ne sont pas rég (...)

12Dans ce sens, les récits recueillis sur le terrain distinguent clairement les conditions de vie, migratoires et sanitaires des citoyens de l’UE (les communautaires) de celles des migrants originaires du continent africain (les extra-communautaires). En effet, l’irrégularité administrative déclarée à l’entrée sur le territoire espagnol touche les deux tiers des migrants subsahariens et plus du tiers des Marocains rencontrés7. Le champ migratoire qui se déploie s’accompagne d’un haut degré de vulnérabilité tout au long de la phase de transit, une accumulation de risques depuis les pays de départ de la corne ouest de l’Afrique jusqu’à l’Europe et qui s’achèvent via l’utilisation d’une embarcation illégale8. Les données de l’enquête attestent d’une relation très significative entre une phase de transit vulnérable, la situation administrative précaire dans la province et le processus de « sous-intégration » du migrant : les ouvriers agricoles africains illégaux sont surreprésentés dans les zones marginalisées de l’agriculture intensive sous serre, discriminés sur le marché de l’emploi local et résident majoritairement dans des habitats précaires (logements taudifiés, bidonvilles) (cf. Figure 5)9.

  • 10 Les indicateurs utilisés concernent uniquement les relations les plus significatives au seuil de 0, (...)

13Synthétiquement, les schémas de la figure 5 reprennent le degré de significativité des résultats de l’enquête et démontrent une relation importante entre les caractéristiques défavorables des champs migratoires, des entités inframunicipales de résidence et de l’environnement sanitaire10. Les entités-inframunicipales recensées se spatialisent dans les espaces de l’agriculture intensive sous serre distinguant le front pionner du Poniente (type 7), où se sont implantées les premières filières migratoires agricoles, du second front agricole en développement dans l’intérieur de la municipalité de Níjar (type 5). L’interprétation synthétique montre que les espaces accueillant les premières filières agricoles se caractérisent par une marge ouvrière étrangère ségrégée et vulnérable tandis que le second front regroupe des individus récemment installés, des migrants à hauts risques marginalisés et évoluant localement dans des environnements pathogènes.

  • 11 Dénommées « enfermedades de declaración obligatoria » (EDO) en espagnol, l’évolution du taux d’inci (...)
  • 12 On dénombre un total de 47 personnes touchées par des problèmes de santé spécifiques, dont 17 cas d (...)
  • 13 En sachant que le nombre d’habitants par logement reste assez imprécis, on a recensé cinq logements (...)

14Du point de vue de la santé, l’analyse croisée des données sanitaires, épidémiologiques et empiriques témoigne du fait que les ouvriers agricoles africains enquêtés dans la province d’Almería migrent d’une marge à une autre. Les frontières politico-administratives et les inégalités socio-économiques qui les déterminent se mobilisent et se redimensionnent favorisant la production d’environnements micros pathogènes. Tout d’abord, les maladies à déclaration obligatoire (MDO)11, qui constituent un bon indicateur pour dresser un tableau complet de la situation sanitaire d’un territoire, montrent que le taux d’incidence de certaines maladies infectieuses est supérieur dans la province à ceux enregistrés à l’échelle nationale ou autonome. Le nombre de cas des MDO recensées dans la province différencient le contexte épidémiologique régional du reste du territoire national et même des enclaves situées sur le continent africain (cf. Boletín epidemiológico semanal, 2000-2010). De plus, les données empiriques de l’enquête et les actions humanitaires réalisées avec la Croix Rouge d’Almería corroborent l’idée qu’il existe localement des environnements socio-sanitaires vulnérables12. En effet, les conditions résidentielles extrêmement précaires des populations migrantes isolées dans les disséminés agricoles, des logements qui ne disposent pas d’eau courante ou de l’électricité, réunissent des conditions propices à la diffusion des agents pathogènes. Parmi les dix-sept cas de maladies infectieuses à déclaration obligatoire recensés dans l’enquête, les variables montrent que les individus concernés résident principalement dans les disséminés agricoles et qu’elles touchent les logements surpeuplés13. Suite au recensement de trois cas d’hépatites B dans un taudis d’un disséminé de la municipalité agricole de Níjar, nous avons organisé avec la Croix-Rouge des ateliers de prévention, de dépistage et de suivi médical des migrants. Les recherches des équipes médicales de l’hôpital du Poniente confirment le lien entre l’hépatite B, l’origine du migrant, l’irrégularité administrative et la surpopulation du logement (Salas & al., 2011, p 122) : les personnes souffrant de l’hépatite B concernent principalement les migrants non régularisés (71,8%) qui vivent dans des logements surpeuplés (le nombre moyen d’individus par logement des personnes s’élève en moyenne à six personnes).

  • 14 Dès le premier jour d’enquête, nous avons été confrontés à ce type de problèmes, trois migrants nou (...)

15L’état de santé des ouvriers agricoles africains dans la province d’Almería relève également de « médiations microsociales « défavorables (Fassin, 2000). Référence ici aux formes d’exploitation dont sont victimes les migrants qui travaillent dans le secteur agricole. Lors du terrain d’enquête, on a identifié des problèmes de santé intimement liés aux conditions de travail dans les serres. Certes, l’illégalité des contrats d’embauche aggravent l’influence de ces déterminants sur la santé de l’individu puisqu’il n’est ni protégé, ni assuré. Néanmoins, même pour les migrants disposant d’un contrat d’embauche légal, la conjoncture économique actuelle les oblige à s’adapter, à tout accepter et surtout à ne rien contester. La main d’œuvre étrangère agricole rencontrée déclarait fréquemment souffrir de pathologies qui découlent de l’utilisation de pesticides utilisées dans les serres (sulfate) (allergies, troubles respiratoires, etc.). Le manque de recul et d’études qui se focalisent sur les conséquences des conditions de travail dans les serres d’Almería sur la santé des migrants rend difficile une telle analyse14. Toutefois, nous pouvons indiquer que les données empiriques et les observations de terrain soulignent un enjeu de santé publique potentiel qui touche des groupes de populations vulnérables.

Figure  : Schémas synthétiques de l’intensité du degré de significativité des relations entre les champs migratoires, les environnements socio-spatiaux et sanitaires des espaces agricoles enquêtés

Figure  : Schémas synthétiques de l’intensité du degré de significativité des relations entre les champs migratoires, les environnements socio-spatiaux et sanitaires des espaces agricoles enquêtés

L’état de santé perçu : indicateur des discontinuités « glocales » du monde contemporain?

16Introduites dès les années 1990 par les recensements britanniques (The British Census) et plus récemment en Espagne (Encuesta Nacional de Salud (ENS), 2011-2012), les questions relatives à la dimension perçue de la santé permettent d’évaluer de manière originale le degré de satisfaction, de bien-être et d’intégration des populations étrangères dans leurs espaces de vie. La démarche développée ici s’est appuyée sur une étude menée auprès des immigrés en France qui démontre que plus les écarts entre les caractéristiques socioéconomiques des immigrés et de la population autochtone sont importants, plus la perception de l’état de santé est mauvaise (Enquête TeO de l’Ined, 2010, p 77).

17En premier lieu, les résultats concernant la perception de l’état de santé « physique « nécessitent d’être examinés en fonction de l’état de santé réel du migrant. D’ordre général, le nombre des individus se percevant en « (Très) mauvaise santé « est relativement faible puisque cela représente seulement 6% du total des réponses recueillies. Parmi eux, une moitié est touchée par des problèmes sanitaires spécifiques (MDO, problèmes respiratoires liés au travail dans les serres, problèmes psychologiques liés aux conditions de vie, pathologies importées des zones tropicales (schistosomiase, malaria), etc.). Pour autant, seulement un tiers des individus concernés par ces problématiques sanitaires associe l’état de santé perçu à son état de santé réel. Autrement dit, un processus de « disqualification » du risque de santé apparaît de la part des migrants africains enquêtés dans les disséminés agricoles. A l’inverse, il faut mentionner que malgré le facteur compositionnel de l’âge, les retraités britanniques se perçoivent en très bonne santé physique.

18En second lieu, les données collectées concernant la perception de l’état de santé « psychologique » indiquent une situation très différente à celle décrite précédemment. Les résultats attestent d’un lien entre les variables du pays d’origine et du type d’entité infra-municipale de résidence dans la province. En fait, les écarts de perception témoignent d’une relation significative entre le type d’environnement et le degré de bien-être du migrant. Sur l’échantillon global, les individus qui répondent se trouver dans un état de santé psychologique « (Très) Mauvais » regroupent 9,5% (44 individus) des réponses contre 14% pour « Ni bon, ni mauvais » (65) et 74,4% pour « (Très) Bon » (365).

19D’abord, les données empiriques mettent en évidence le sentiment de bien-être lié à l’héliotropisme de la migration étant donné que 93% des retraités britanniques répondent « (Très) Bon » : ils sont heureux. A la différence des autres collectifs de migrants interrogés, ces géronto-immigrés font le choix de s’installer en Espagne. Ce sentiment de bien-être est conditionné par le fait qu’ils perçoivent les qualités environnementales de l’espace d’accueil comme ayant une bonne influence sur la santé. Au-delà du facteur climatique, la mer est par exemple perçue comme un déterminant de santé positif (Taylor cité par Haug, 2006) alors que ceux implantés dans l’arrière-pays expliquent valoriser le caractère rural du lieu de résidence (faiblement urbanisé, peu pollué, etc.).

  • 15 Le front pionnier est surreprésenté et, dans une moindre mesure, la zone agricole en développement. (...)

20Puis, les données empiriques correspondant aux migrations socio-professionnelles dressent deux situations opposées intrinsèquement liées aux conditions de vie locales dans la province et différentiant les migrants communautaires (roumains) des extra-communautaires (marocains, subsahariens). Les noyaux urbains et les espaces où cohabitent l’agriculture intensive et le tourisme, où se concentrent majoritairement les migrants roumains, apparaissent comme des espaces intermédiaires puisque l’état de santé psychologique perçu déclaré est « Ni bon, ni mauvais ». Ainsi, le bien-être de l’individu décroit donc en fonction de la prévalence de l’agriculture intensive sous serre dans le lieu de résidence (entités locales secondaires et disséminés des zones du Poniente et de Níjar)15. En effet, une relation significative ressort entre la mauvaise perception de son état de santé psychologique et les conditions de vie locales des travailleurs agricoles africains dans les disséminés agricoles (Cf. Figure 5). 

  • 16 Avec respectivement 24 et 30 migrants qui le signalent sur un échantillon de 44 individus.

21Les réponses relatives à la dimension perçue de l’état de santé psychologique soulignent la représentation négative de l’espace social local et les difficultés d’intégration à la société d’accueil des migrants originaires du continent africain. Une interprétation corroborée par les éléments de justification donnés par les individus enquêtés: le bien-être de l’individu diminue en fonction du degré de précarité, de vulnérabilité et de solitude dans la province d’accueil. Aussi, l’éloignement de la famille (qui perdure pendant des années) ainsi que le travail sont cités comme les principaux motifs de mal-être16 auxquels s’ajoutent les préoccupations liées à situation administrative (la régularisation), socio-économique (le chômage ou le loyer du logement), professionnelle (problèmes avec l’employeur), etc. Les migrants originaires des pays pauvres se retrouvent surexposés à des facteurs de stress chroniques depuis le pays de départ jusqu’au lieu d’accueil. Ces contextes migratoires extrêmes, amènent à un haut degré de fragilité psychologique, une maladie de stress chronique connue comme le « syndrome d’Ulysse » qui représente un risque pour la santé mentale des immigrés. Les facteurs engendrant une telle vulnérabilité psychologique sont pluriels et s’accumulent : la rupture familiale (solitude, séparation forcée), la perception de l’échec du projet migratoire (conditions administratives, socioprofessionnelles) la lutte pour la survie (logement, alimentation, etc.), la peur et l’absence de droits pour se protéger (depuis la traversée jusqu’à la peur d’être expulsé dans le lieu d’accueil, etc.) (Achotegui, 2010).

22Dans le cas des travailleurs agricoles, la dimension perçue de la santé est liée aux processus de marginalisation sociale et spatiale qui ont des effets extrêmement délétères sur la santé physique, mentale et psychologique (Rouland & Hoyez, 2011, p 121). L’état de santé perçu des retraités britanniques rend compte à l’inverse de l’apport qualitatif de la migration sur le bien-être de la communauté et cela malgré un âge déjà bien avancé. Pour les roumains, l’état de santé perçu témoigne d’une situation intermédiaire: mieux intégrés à la société d’accueil que les collectifs marocain et subsaharien (d’un point de vue spatial et socio-professionnel) mais bénéficiant d’un contexte migratoire moins favorable que celui des britanniques (d’un point de vue politique et socio-économique), l’état de santé perçu vérifie cette idée d’ « entre deux ». Une situation « intermédiaire » qui reflète des représentations de leur espace social, ni totalement favorables, ni totalement négatifs. La dimension perçue de la santé apparaît comme un indicateur original pour évaluer les discontinuités « glocales » des champs migratoires en offrant la possibilité d’interpréter la contraction des dimensions locales et globales des phénomènes contemporains dans des milieux particuliers (Lévy, 2007, p 208). Toutefois, les risques de santé sont finalement peu évoqués par les migrants et « l’impression qui domine est que la santé est une chose largement impensée, ou du moins mise à distance de la réflexion et du discours » (Décosse, 2009, p 108). En fait, les travailleurs étrangers agricoles évoquent plus facilement « leur état de mal-être psychologique, lié à l’absence de travail ou à la situation socioprofessionnelle précaire ou illégale, et beaucoup moins leurs problèmes de santé physique » (Rouland & Hoyez, 2011, p 121).

Quand les migrations internationales bousculent les échelles de santé et de soins

« L’exclusion des groupes vulnérables du domaine de la santé entraîne des conséquences majeures telles que la souffrance individuelle et l’exploitation, des risques pour la santé publique en général, des demandes de services urgents beaucoup plus chers, la création de services dans les coulisses, des dilemmes d’éthique, des problèmes d’administration et la discrimination contre les migrants concernés. » (Wayne, PICUM, 2007, p 5).

  • 17 Le Servicio Andaluz de Salud est un organisme dirigé par le Ministère de la Santé du Conseil Andalo (...)
  • 18 Les centres représentent la porte d’entrée du système de santé espagnol regroupant des services tel (...)

23Le système national de santé espagnol (Sistema Nacional de Salud (SNS)), s’inspire du modèle britannique « beveridgien », il est financé par l'impôt et se fonde sur des principes d’universalité et de gratuité des soins. Suite au transfert des compétences de santé de l’Etat central aux communautés autonomes (CA) entre 1978 et 2002, l’offre de soins est décentralisée et territorialisée (Mordelet, 2006). Dans la province d’Almería, le système de soins est géré par le Service Andalou de Santé (SAS)17 et est organisée selon deux niveaux sur le territoire: les aires de santé (Área de salud) regroupent l’ensemble des services de la médecine spécialisée alors que les zones de santé (zona básica de salud) correspondent à ceux de la médecine générale (atención primaria) dispensés dans des centres de soins primaires (centro de atención primaria)18 (Cf. Figure 6). 

Santé, équité et crise économique : le retour des «frontières » ?

24Dans un contexte économique prospère et d’immigration massive, les politiques sanitaires publiques (nationales, régionales et locales) ont manifesté une réelle volonté d’intégrer les populations étrangères au système de santé espagnol. En 2000, la loi sur l’immigration (Ley de Extranjeria) a permis d’ouvrir des droits à la santé et à l’éducation aux immigrés grâce à une inscription sur la liste municipale de son lieu de résidence qu’ils soient régularisés ou non, l’empadronamiento. A court terme, cette loi présentait un double avantage, un outil permettant d’estimer la population non officielle résidant sur le territoire espagnol et d’évaluer les réels besoins en matière de santé. Par la suite, d’autres dispositifs se sont mis en place prévalant des mesures de cohésion sociale pour la population étrangère à l’image des Plans Stratégiques de Citoyenneté et d’Intégration de 2007-2010 et de 2011-2014 (Plan Estratégico de Ciudadanía e Integración).

Figure  : Système de santé espagnol et distribution de l’offre de soins

Figure  : Système de santé espagnol et distribution de l’offre de soins
  • 19 Ces problématiques ont été abordé lors de la IIème journée régionale « Immigration et Santé » II Jo (...)

25Toutefois, la crise économique qui fragilise l’économie espagnole depuis 2008 remet en cause les valeurs universelles sur lesquelles reposent le système national de santé, notamment la couverture de santé et l’accès aux soins quasiment universel. En effet, le décret royal du 16 avril 2012 (El Real Decreto-Ley 16/2012) mis en vigueur par la droite conservatrice espagnole (Partido Popular (PP)), supprime désormais la gratuité des soins aux migrants non-résidents présents sur le territoire national. Cette réforme structurelle apparaît dans un contexte de crise économique majeur. Or, le gouvernement légitime la réforme en considérant abusif le recours au système de santé public et en affichant une volonté de lutter contre le tourisme médical. Par conséquent, le statut juridico-légal d’une part et la situation socio-professionnelle, d’autre part, déterminent aujourd’hui l’accès gratuit aux services sanitaires espagnols. Jusqu´alors, l’inscription sur la liste municipale de sa commune de résidence (sous réserve de pouvoir justifier de vivre dans un logement décent) permettait aux migrants non régularisés d’accéder gratuitement aux infrastructures sanitaires publiques. La loi entraîne donc la suppression de la carte sanitaire (tarjeta sanitaria), le document administratif délivré aux individus non régularisés pour accéder gratuitement aux services de soins pour une validité approximative de deux ans. Des situations sanitaires exceptionnelles permettent toutefois aux étrangers non-résidents de bénéficier gratuitement de l’assistance sanitaire: être âgés de moins de 18 ans ; une urgence sanitaire (maladie grave ou accident, indépendamment de la cause et jusqu’au rétablissement de l’individu) ; une grossesse (comprenant l’accouchement et le suivi postpartum) (Real-Decreto-Ley 16/2012, Articulo 3 ter). Considérées comme discriminatoires par les autorités andalouses (ainsi que sept autres CA espagnoles : la Catalogne, Castille-et-Léon, le Pays Basque, la Galice, Asturies, la Navarre et les Iles Canaries) ces territoires refusent d’appliquer les mesures du décret royal. Ainsi, les ouvriers agricoles illégaux, qui représentent un nombre d’individus non négligeable dans le système de production agricole local, ne sont pas exclus du système de soins régional, réduisant d’autant les risques d’aggravation, voire de diffusion à la population générale. Néanmoins, nous avons pu nous rendre compte lors des missions d’enquête dans la région que la situation reste confuse aussi bien pour les praticiens, l’administration que pour les migrants19.

26La réforme de santé apparait en décalage avec les résultats d’études réalisées en Espagne qui démontrent que la consommation des soins de la population étrangère est inférieure à celle de la population autochtone (Alberquilla, 2011 ; Regidor & al., 2009). Dans ce sens, les données empiriques confirment une sous-utilisation des services de la médecine spécialisée par les ouvriers agricoles africains installés dans les disséminés agricoles, autrement dit, les populations marginalisées. Par ailleurs, la fréquentation élevée des centres de soins primaires par ces mêmes groupes de migrants est liée aux actions réalisées sur le terrain avec la Croix-Rouge suite aux dépistages de maladies infectieuses dans les habitats précaires. Dans l’enquête, on a recensé 106 individus qui bénéficient de la carte sanitaire, deux tiers originaires d’Afrique de l’Ouest contre un tiers du Maroc. Plus surprenant, on s’est aperçu qu’il ne s’agit pas uniquement de primo-arrivants puisque 63% d’entre eux résident dans la province depuis une période qui oscille entre 1 à 5 ans et 24,5% de 6 à 10 ans. L’illégalité administrative concerne aussi bien les individus entrés illégalement en Espagne que ceux qui ont perdu le statut de migrant régularisé suite à la fin d’un contrat de travail ou de l’expiration du visa. Ce deuxième scénario s’observe de manière accrue au cours de ces dernières années, conséquence directe de la crise économique.

  • 20 Il est donc demandé aux citoyens de l’Espace Schengen présents sur le territoire espagnol d´être ré (...)

27Dans une moindre mesure, cette réforme affecte les géronto-immigrés nord-européens qui ne s’inscrivent pas systématiquement sur les registres municipaux devenant de ce fait des « touristes ». Les accords que l´Espagne possède avec les autres pays européens stipulent qu´il est interdit de se déplacer pour un motif de santé20. Pendant l’enquête, on a observé qu’une tendance à ne pas s’inscrire sur le registre municipal ressortait pour les retraités britanniques. Au total, la difficulté à définir les statuts administratifs provoque une impression de confusion.

28Accueillant un nombre élevé de travailleurs agricoles clandestins qui évoluent dans des microenvironnements précaires, la mise en application d’une telle loi pourrait avoir des répercussions locales défavorables en termes de risques de santé. A court terme, les conséquences de la réforme sur le paysage épidémiologique régional seraient localisées et individuelles tandis qu’à moyen et long terme, l’absence de traitements et de dépistage de maladies infectieuses symptomatiques de la pauvreté (hépatites, tuberculose, maladies sexuellement transmissibles, etc.) deviendraient un enjeu de santé publique. Plutôt que de supprimer la gratuité des soins, les politiques de santé publiques nécessitent de se concentrer sur l’intégration des populations vulnérables au système de soins public, de renforcer une éducation à la santé pour des zones prioritaires, qui s’accompagnerait de campagnes de dépistages, de prévention, d’un suivi médical, etc. Les observations de terrain rejoignent les conclusions d’autres études scientifiques qui alertent des dangers de la réforme de santé, notamment en termes de santé publique (Pérez-Molina & Pulido Ortega, 2012).

Les politiques de santé publiques locales, médiatrices des inégalités globales?

29En vue de la recrudescence du nombre de cas de maladies infectieuses enregistrés dans la province d’Almería (maladies tropicales « importées » ou liées à la précarité des conditions de vie), les politiques sanitaires publiques locales ont très rapidement manifesté la volonté d’intégrer les populations étrangères vulnérables au système de soins (Rouland & Hoyez, 2011, p 122). En effet, l’irrégularité administrative conjuguée à la pauvreté, la mobilité géographique liée à la recherche d’un travail ou, à l’inverse, les difficultés de se déplacer du fait de la marginalisation dans une zone agricole, représentent des déterminants majeurs dans la décision de consultation, ou non, du migrant.

30Confrontées à de multiples difficultés pour dépister et réaliser le suivi du traitement d’une maladie, les équipes médicales locales ont donc encouragé la mise en place de dispositifs qui facilitent l’accès des soins aux populations étrangères marginalisées dans les serres. En s’adaptant à ce contexte migratoire local spécifique, les politiques sanitaires publiques deviennent d’une certaine manière des médiatrices qui « sanitarisent » les inégalités sociales locales. De ce fait, deux unités de soins spécialisés ont ouvert en 2004 à l’hôpital du Poniente dans la municipalité d’El Ejido, respectivement dénommées : « médecine tropicale » et « maladies infectieuses ». Localisée au milieu du front pionnier agricole, cette structure hospitalière accueille un nombre élevé de patients étrangers. Parmi les dispositifs récemment mis en place, notons ceux qui permettent de s’affranchir de la barrière linguistique. L’hôpital s’est équipé d’appareils de télé-traduction (46 langues) ainsi que de programmes de traduction adaptés (Universal Doctor) dans le but de pouvoir interagir de manière simultanée avec le patient lors d’une consultation.

31Puis, la structure hospitalière ainsi que des centres de soins primaires situés dans des entités infra -municipales agricoles ont mis à disposition des « médiateurs culturels » qui facilitent l’échange entre le personnel médical et les patients d’origines étrangères (parlant principalement arabe et français). En plus de la gratuité des soins, les unités de soins spécialisés effectuent la consultation, la prise de sang et la mise à disposition des résultats des analyses, volontairement, le même jour, afin d’obtenir le diagnostic et de fournir le traitement adapté dans un délai très court. Plus encore, le service de maladie infectieuse de l’hôpital d’El Ejido dispose d’une équipe mobile en charge d’apporter le traitement pour soigner ou prévenir la tuberculose aux personnes les plus isolées des espaces agricoles. Suite à l’entretien réalisé avec le directeur de l’unité de soins de  médecine tropicale de l’hôpital du Poniente (UMT), on peut souligner que non seulement ces mesures sont pionnières dans le pays mais qu’elles répondent aussi à des contextes migratoires précaires puisque 65% des patients reçus dans l’unité sont non régularisés et 85% sont d’origine subsaharienne.

32De plus, les politiques sanitaires publiques collaborent avec les associations de migrants ainsi que les ONGs locales (la Croix Rouge, Almería Acoge, etc.) pour informer et sensibiliser les populations migrantes marginalisées sur les risques de transmission de maladies infectieuses spécifiques (sida, hépatites, etc.). Concernant les maladies sexuellement transmissibles et infectieuses, nous avons organisé avec la Croix-Rouge des ateliers d’éducation sexuelle et de prévention dans des disséminés agricoles où les migrants se retrouvent exposés à des risques d’exposition/contamination élevé (sida, syphilis, hépatites, etc.). En termes d’accessibilité physique, nous avons expérimenté les difficultés auxquelles se retrouvent confrontées les populations marginalisées dans les entités agricoles lors des missions avec la Croix-Rouge. Dans les serres, les transports en commun sont quasiment inexistants et les migrants installés se déplacent à vélo.

33Grâce à tous ces efforts et à l’exception des maladies sexuellement transmissibles, on enregistre une diminution notable du taux d’incidence de la tuberculose pulmonaire ainsi que de l’hépatite B entre 2000 et 2010, même si le nombre de cas recensé reste pour l’une et l’autre pathologie, supérieur à la moyenne autonome et nationale (cf. Boletín epidemiológico semanal, 2000-2010). Cette amélioration est à relier aux dispositifs localement mis en place dans les zones agricoles du Poniente et de Níjar où se regroupent un nombre important de travailleurs agricoles africains précaires. L’impact de ces politiques sanitaires pionnières est d’autant plus visible si on les compare avec la syphilis, maladie sexuellement transmissible dont le dépistage, le contrôle et la prévention sont restés sous la responsabilité des centres de premiers soins. Les données épidémiologiques montrent en effet que, non seulement le taux d’incidence enregistré dans la province d’Almería est trois fois supérieur aux moyennes andalouse et nationale mais qu’il y a une forte augmentation du nombre de cas au cours de ces dix dernières années. De la même manière, une étude sur la syphilis congénitale qui utilise la maladie comme un indicateur de santé publique dans la province d’Almería, corrobore l’idée que les enjeux de santé sont ici avant tout des enjeux sociaux liés à la sous-intégration des mères étrangères au système de soins (Vilches & al., 2009, p 127). Les résultats indiquent que le nombre d’enfants nés dans l’hôpital du Poniente d’une mère immigrée dépassait celui des femmes autochtones (52% contre 48%) en 2008, les grossesses non contrôlées ont d’ailleurs augmenté (5,07%), touchant quasi exclusivement les mères étrangères (94,74%) (Ibid., p 127).

34Enfin, les missions menées avec la Croix-Rouge auprès des ouvriers agricoles africains dans les serres nous amènent à discuter la responsabilité de l’origine du migrant sur son état de santé. Les réponses développées par les politiques sanitaires publiques locales témoignent de la nécessité de reconsidérer l’influence des conditions de vie du lieu de résidence sur la santé des migrants. Bien que nous ne disposions que de données qualitatives, peu représentatives de la situation régionale, il semble important de les présenter ici pour contextualiser le propos. D’un côté, une étude épidémiologique concernant le dépistage de l’hépatite B montre que 75% des patients avaient été amenés à l’unité de soins de médecine tropicale depuis un centre de soins primaires (Salas-Coronas & al., 2011). D’un autre côté, sur les cinq cas d’hépatites recensés dans nos enquêtes, trois individus ne recevaient aucun suivi médical alors que la maladie avait été dépistée une année auparavant. Ainsi, l’une des hépatites B avait évolué en pathologie chronique alors qu’elle ne l’était pas lors du premier dépistage. Pour le second migrant, les analyses de sang antérieures réalisées dans un centre d’internement des îles Canaries montraient qu’il ne souffrait d’aucune pathologie au moment d’entrer sur le territoire. Autrement dit, si l’Afrique subsaharienne reste une zone de prévalence élevée de l’hépatite B et d’autres pathologies importées, c’est bel et bien la vulnérabilité des conditions de vie qui augmente les risques de contamination des populations localement sous-intégrées à la société d’accueil.

Quand les réseaux redistribuent les modes et les échelles de recours aux soins 

  • 21 Contre 10,6% des personnes qui répondent n’avoir jamais utilisé ces services et 1,7% qui ont utilis (...)

35Au regard des modes de recours aux soins, les résultats de l’enquête affichent des situations contradictoires. Globalement, 87,7% des migrants interrogés (382 individus) déclarent avoir déjà eu recours à un centre de soins primaires21. Ce taux élevé atteste de la bonne intégration des populations étrangères aux services de la médecine généraliste et cela indépendamment du lieu de résidence, de l’origine, de la situation administrative et/ou socioprofessionnelle de l’individu. Pour autant, parmi les retraités britanniques qui représentent le groupe le plus âgé de l'échantillon d'enquête, seulement un tiers d’entre eux déclare avoir déjà utilisé les services de la médecine générale dans la province. De plus, ce faible recours aux structures de soins publiques ne semble pas compenser par l'utilisation des services privés de santé en dépit d’un contexte socio-économique à priori plus favorable pour les géronto-immigrés que pour les autres groupes de populations étrangères enquêtées. Finalement, d'après les résultats de l’enquête, les travailleurs roumains apparaissent comme les principaux consommateurs des services de santé privée. Quelques migrants rencontrés dans les serres répondent avoir occasionnellement recours à ce type de services malgré des ressources économiques limitées. Néanmoins, les données empiriques démontrent que le recours à l’offre de soins privée augmente en fonction du taux d’activité professionnel et du type d’entité infra-municipale de résidence : les migrants les mieux intégrés à la société d’accueil, travailleurs actifs régularisés résidant dans les noyaux urbains ainsi que les retraités Britanniques installés dans les entités locales secondaires, recourent plus fréquemment à l’offre de soins privés. Toutefois, les deux situations antagoniques relevées au regard de l’offre de soins privée méritent qu’on s’y attarde.

36L’enquête atteste d’une diversification des dynamiques et des échelles de recours aux soins soulignant l’importance des «réseaux». Les logiques de recours aux soins s'articulent désormais entre le local et le transnational et restent d’une certaine manière conditionnée par le contexte géopolitique dans lequel circule l'individu entre le pays d’origine et d’accueil.

  • 22 L’assistance sanitaire transfrontalière était une réforme proposée par la Commission Européenne afi (...)
  • 23 Pourtant, le gouvernement Britannique paye annuellement des cotisations relatives aux dépenses de s (...)
  • 24 Les résultats de l’enquête montrent une relation significative entre les britanniques qui rentrent (...)

37D’un côté, les résultats concernant les citoyens européens présentent une situation inattendue puisque les travailleurs roumains recourent plus fréquemment aux services de soins privés que les retraités britanniques. On sait que les primo-arrivants nécessitent une période d’adaptation afin de régulariser les démarches administratives, l'installation récente des retraités britanniques explique qu’ils soient moins fréquemment inscrits que les autres groupes enquêtés sur le registre municipal de la commune de résidence (empadronamiento). Puis, la moitié des Britanniques interrogés n’ayant jamais utilisé les services d’un CS répond en revanche avoir déjà utilisé ceux des infrastructures hospitalières (médecine spécialisée et urgentiste). Bien que les accords entre l’Espagne et les pays membres de l’UE assurent l’assistance sanitaire aux citoyens européens, les procédures d’accès aux soins se sont durcies depuis le début de la crise économique. Par exemple, le gouvernement espagnol s’est opposé en 2008 à la directive européenne préconisant l’assistance sanitaire transfrontalière22. De sorte que l’augmentation des contrôles et le durcissement des démarches administratives s’accompagnent de la diminution du nombre de britanniques qui s’inscrivent sur les listes municipales et, par conséquent, du nombre des consultations (Molto, 2012)23. Durant l'enquête, les retraités nord-européens nous ont régulièrement fait part des difficultés administratives auxquelles ils étaient confrontés ainsi que du « coût » réel d'une consultation. En effet, parlant peu ou pas du tout espagnol, ces immigrés âgés font appel aux services de traducteurs qui les accompagnent dans les structures de soins. Entre les difficultés administratives rencontrées et les coûts additionnels qu’entraînent une consultation dans la province, les britanniques profitent de leur retours fréquents dans le pays d’origine pour se soigner24. Une nouvelle donne se dessine en matière de recours aux soins puisque pour ces migrants âgés, l’espace transnational permet d’ajuster les modes de recours aux soins en fonction de la rentabilité des coûts entre le pays d’origine et la province. 

  • 25 Le Docteur nous a permis de consulter sa base de données, nous avons pu constater en cliquant sur u (...)
  • 26 Ainsi, le prix de la consultation, qui coutait 60 euros avant le début de la crise économique, a ét (...)

38D’un autre côté et tout aussi paradoxalement, les migrants africains marginalisés dans les serres répondent avoir occasionnellement recours aux services privés de santé. Bien que l’échantillon de population concerné reste assez faible, on a constaté que des facteurs tels que le sentiment d'être mal compris dans un CS ou d’un traitement inadapté à une pathologie, les motivent à avoir recours à ce type de services. Disposant de faibles ressources socio-économiques et immobilisés dans la province faute d’une situation administrative non régularisée, ces migrants sont contraints d’utiliser les services de soins locaux. Néanmoins, le recours à l'offre privée de santé reste alternatif et résiduel. Les informations qualitatives obtenues lors du terrain d’enquête nous ont amené dans la municipalité de Vícar, à la clinique San Cecilio située aux portes des serres. Fondée en 1987 par un seul médecin généraliste, la base de données de la clinique totalise aujourd'hui 55 290 patients (112 nationalités provenant de l’ensemble du territoire espagnol)25. Dans les années quatre-vingt-dix, Vícar était une municipalité faiblement peuplée et ce médecin n’avait ni réseau ni expérience professionnelle. L’essor de l’agriculture intensive sous serre ainsi que l’arrivée massive d’ouvriers agricoles originaires du Maroc et d’Afrique de l’Ouest a transformé le paysage local. Les clés du succès de cette clinique, et de celui que les patients considèrent comme le « curandero » (le guérisseur) de Vícar, sont plurifactorielles. Les migrants valorisent le fait que les traitements proposés combinent les savoirs de la médecine « occidentale » avec ce que le docteur dénomme lui-même des « médecines naturelles », traditionnelles ou nouvelles (l’acuponcture, l’auriculothérapie, les fleurs de Bach, l’allopathie, la physique quantique, etc.). Selon lui, ce métissage entre les savoirs, les médicaments traditionnels et des appareils sophistiqués (scanner, radiographie, etc.) ainsi que l’écoute du patient constitue la clé fondamentale du succès de la clinique. Pendant l’enquête, aussi bien les migrants africains que roumains déclarent que les praticiens disposent de très peu de temps pendant une consultation dans un CS. A l’inverse, ils se sentent considérés et écouté dans le cabinet privé, où un sentiment de confiance s’instaure très rapidement. La mise à disposition d’équipements médicaux est un gain de temps pour le patient qui, dans le système de soins public, doit consulter d’abord dans un CS avant d’être éventuellement référé par la suite se rendre dans la structure de soins spécialisée. Dans la clinique San Cecilio, une échographie ainsi qu’un historique clinique est établit à chaque consultation, ce qui peut sembler pousser à la dépense. Mais, la clinique sait s’adapter aux besoins d’une clientèle étrangère qui souffre d’une conjoncture économique peu favorable26.

Conclusion

39Les conditions de vie locales jouent un rôle inégal sur la santé des populations migrantes enquêtées dans la province d’Almería, spécialement en termes de bien-être et de risques d’exposition à des maladies spécifiques. Selon l’origine de l’individu, des paysages sanitaires différentiés apparaissent liés aux inégalités structurelles des champs migratoires dans lesquels évoluent les migrants. L’analyse des paysages de santé dans lesquels évoluent les migrants dans la province d’Almería vérifient l’idée que les problématiques sanitaires locales sont symptomatiques d’un processus de globalisation des inégalités. Les discontinuités spatiales locales indiquent la reconstitution de la mosaïque mondiale des états, les frontières politico-administratives se redimensionnent. Dans la province, les politiques sanitaires publiques régionales montrent une réelle volonté d’intégrer les populations migrantes aux systèmes de santé et de soins. Des efforts d’autant plus notables suite au refus de la communauté autonome andalouse d’appliquer les mesures discriminantes du décret royal du 16 avril 2012. Les données empiriques de l’enquête ainsi que les politiques sanitaires locales initiées par les équipes de l’hôpital public d’El Ejido témoignent d’un contexte politique local favorable. Cependant, il y a un réel décalage entre des politiques de santé publiques volontaristes et l’absence de politiques d’aménagement du territoire pour reloger les populations installées dans les bidonvilles ou pour améliorer la desserte des transports publics. De ce fait, «médicaliser » ou « sanitariser » les problèmes de santé s’avèrent inefficaces sans la mise en place de politiques qui luttent contre l’extrême pauvreté. Les problématiques sanitaires identifiées dans la région découlent d’un processus d’emboitement des inégalités de santé, miroir d’un panorama global des enjeux de santé. En ce sens, la province d’Almería se révèle un espace d’étude heuristique offrant un observatoire régional contemporain de la santé globale. En effet, les maladies chroniques, les maladies tropicales, la problématique du vieillissement et de la dépendance ainsi que la question du bien-être sont des enjeux de santé locaux et globaux : des enjeux « glocaux ».

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Notes

1 En référence à la célèbre expression du « global village » introduite dans les années soixante par le chercheur canadien Marshall McLuhan.

2 Cette recherche découle d’un doctorat de géographie intitulé «Migrations, mondialisation, santé. Almeria: province globale?» soutenu en octobre 2014 et qui s’est réalisé en cotutelle entre les universités de Rouen et d’Almeria.

3 Initialement, on avait introduit les migrants originaires d’Equateur à l’échantillon d’enquête, un groupe représentant 4,5% du total des étrangers recensés dans la province d’Almeria (INE, Revisión del Padrón municipal, 2010). Dans le contexte de crise économique, la tendance migratoire de la population équatorienne a commencé à s’inverser au cours de ces dernières années avec des retours massifs au pays d’origine qui nous ont contraints à abandonner ce groupe d’étude.

4 Les registres municipaux réduisent la distribution par commune à deux pays de naissance (le Sénégal et le Nigéria), ces dernières nous ont donc servi de « modèle » pour élaborer l’échantillon spatial des communes de résidence de la population à enquêter.

5 Suite à l’assassinat d’une jeune espagnole par un migrant d’origine marocaine et présentant des troubles psychologiques, la ville s’est embrasée et la population autochtone a chassé pendant deux journées consécutives les migrants marocains du centre-ville.

6 Difficile de mesurer le nombre de pertes humaines dans les régions sahéliennes et en Méditerranée, toutefois, les derniers chiffres publiés faisaient état de 23 000 morts entre 2000 et 2013, cf. Courrier International, 2014.

7 L'utilisation d’un moyen de transport illégal concerne 25% de l’échantillon total de l’enquête (115 individus), tous originaires du continent africain. L’utilisation d’une pirogue touche près du tiers des marocains enquêtés (34 individus), la moitié de sénégalais (18) et la quasi majorité des migrants provenant des autres pays d’Afrique de l’ouest étudiés (55).

8 La durée de la traversée varie selon la distance entre la rive de départ et de destination (de six jours au départ des côtes sénégalaises à 11 jours depuis celles de Gambie vers les Iles Canaries). Certains doivent transiter par de nombreux pays côtiers de l’Afrique occidentale avant d’entamer la traversée en pirogue (Ghana, Guinée, Cameroun, etc.).

9 Sur les 87 personnes interrogées dans un disséminé agricole, soixante d’entre elles ne sont pas régularisées

10 Les indicateurs utilisés concernent uniquement les relations les plus significatives au seuil de 0,01 (1% de marges d'erreur).

11 Dénommées « enfermedades de declaración obligatoria » (EDO) en espagnol, l’évolution du taux d’incidence de ces maladies est contrôlée par un système d’information microbiologique (Sistema de Información Microbiológica (SIM)).

12 On dénombre un total de 47 personnes touchées par des problèmes de santé spécifiques, dont 17 cas de maladies infectieuses à déclaration obligatoire (tuberculose, hépatite B, maladies tropicales importées, syphilis), 11 cas de maladies intestinales liées à des maladies parasitaires (schistosomiase), à l’eau ou à la mauvaise alimentation ; 15 cas de problèmes respiratoires (asthme ou allergies) et 4 personnes souffrant de troubles psychologiques (visite régulière chez un psychologue, dépression et traitement adapté).

13 En sachant que le nombre d’habitants par logement reste assez imprécis, on a recensé cinq logements accueillant plus de dix individus et dix autres entre cinq et dix individus.

14 Dès le premier jour d’enquête, nous avons été confrontés à ce type de problèmes, trois migrants nous ont signalé de manière qualitative avoir des allergies et souffrir de troubles respiratoires depuis qu’ils travaillent dans les serres. Quinze autres considèrent être malade à cause des conditions de travail dans les serres.

15 Le front pionnier est surreprésenté et, dans une moindre mesure, la zone agricole en développement. Parmi les 44 individus qui auto-évaluent leur état de santé psychologique comme «mauvais, très mauvais», 31 résidents dans les espaces où prédomine l’agriculture intensive sous serre dont 16 dans un disséminé agricole et 24 dans un logement précaire.

16 Avec respectivement 24 et 30 migrants qui le signalent sur un échantillon de 44 individus.

17 Le Servicio Andaluz de Salud est un organisme dirigé par le Ministère de la Santé du Conseil Andalou (Consejería de Salud de la Junta de Andalucía) et appartient au Système Sanitaire Publique de l’Andalousie (Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA)).

18 Les centres représentent la porte d’entrée du système de santé espagnol regroupant des services tels que la médecine générale, les soins infirmiers, la pédiatrie et l’odontologie et se répartissent pour une population qui oscille entre 20 000 et 30 000 personnes. Cf. Mordelet, 2006.

19 Ces problématiques ont été abordé lors de la IIème journée régionale « Immigration et Santé » II Jornada provincial de « Inmigración y Salud », organisée le 5 novembre 2012 à Aguadulce. Les délégués de l’administration autonome précisaient qu’un mail avait été envoyé donnant l’ordre de continuer de recevoir et de soigner les patients non-résidents ainsi que de dénoncer les infrastructures ou les praticiens qui s’y opposeraient.

20 Il est donc demandé aux citoyens de l’Espace Schengen présents sur le territoire espagnol d´être résident depuis plus de 3 mois, de travailler ou d´avoir une assurance privée qui couvre tous les risques en Espagne.

21 Contre 10,6% des personnes qui répondent n’avoir jamais utilisé ces services et 1,7% qui ont utilisé un CS mais dans une autre province que celle d’Almería.

22 L’assistance sanitaire transfrontalière était une réforme proposée par la Commission Européenne afin d’assouplir et de faciliter les démarches administratives pour que les citoyens de l’UE accèdent librement et gratuitement aux services sanitaires des autres pays européens. Par exemple, un européen n’aurait plus eu besoin de l’autorisation du pays d’origine pour recourir au tourisme médical dans un autre pays ou les soins, incluant le remboursement de frais de santé privés. Cf. De Benito, 2010a.

23 Pourtant, le gouvernement Britannique paye annuellement des cotisations relatives aux dépenses de santé de ces citoyens installés en Espagne. Pour chaque résident Britannique installé en Espagne, le gouvernement espagnol perçoit du gouvernement Britannique 300 euros par mois, soit un montant de 3600 euros par an, indépendamment de la consommation de soins alors que la dépense annuelle moyenne s’élève à 1500 euros en Espagne. Cf. De Benito, 2010b.

24 Les résultats de l’enquête montrent une relation significative entre les britanniques qui rentrent à une fréquence élevée dans le pays d’origine (> à 3 fois par an) (43%) et ceux qui sous-utilisent les infrastructures de soins publiques dans la province.

25 Le Docteur nous a permis de consulter sa base de données, nous avons pu constater en cliquant sur un nom à consonance arabe que le migrant était déjà venu le consulter sept fois et résidait dans une autre province que celle d‘Almería.

26 Ainsi, le prix de la consultation, qui coutait 60 euros avant le début de la crise économique, a été réduit à 40 euros pour les migrants non régularisés.

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Table des illustrations

Titre Figure  : Province d’Almeria, carrefour migratoire au sud de l’Europe
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Titre Figure  : Structures des sous-systèmes spatiaux dans la province d’Almeria depuis l’ouverture économique
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Titre Figure  : Echantillon des municipalités enquêtées dans la province d’Almería
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Titre Figure  : Echantillon d´enquête en fonction du total de résidents par pays de naissance et par commune dans la province d'Almería en 2010
Crédits Source: Rouland, 2014 ; INE, Revisión del Padrón, 2010
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Titre Figure  : Schémas synthétiques de l’intensité du degré de significativité des relations entre les champs migratoires, les environnements socio-spatiaux et sanitaires des espaces agricoles enquêtés
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Titre Figure  : Système de santé espagnol et distribution de l’offre de soins
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Pour citer cet article

Référence électronique

Betty Rouland, « La santé des migrants internationaux dans la province d’Almería : indicateur de différenciations et d’inégalités.  », L’Espace Politique [En ligne], 26 | 2015-2, mis en ligne le 14 mars 2017, consulté le 23 mars 2017. URL : http://espacepolitique.revues.org/3526 ; DOI : 10.4000/espacepolitique.3526

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Auteur

Betty Rouland

Chercheur PostDoctoral
Université de Rouen (UMR CNRS 6266 IDEES) & Laboratoire Syfacte (Sfax, Tunisie)
bettyrouland@hotmail.fr

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